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給 料 遡 及 訂 正 依 頼 書
平成
静岡県市町村職員共済組合理事長
年
月
日
様
平成
年
月分月例報告において下記のとおり遡及訂正願います。
所属所コード
＊右づめで記入してください
組合員証番号
氏
名
所属所長
給料異動
年
月
日
給
訂正
区分
後
前
後
前
後
前
後
前
後
前
後
前
後
前
後
前
後
前
後
前
料
級
表
調
号給
率（‰）
整
給
調整額 (円)
印
給
料
額
調整給を含む額 (円)
備
考