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　SPEED BATTLE！！　2015．４．１９　in　中山サーキット
第14回 中山最速戦 2015 参加申込書
ふりがな
性別
生年月日
ドライバー名
男　・女
昭　・　平　年　月　日（　歳）
血液型
型
〒　－
住所
県
メール
アドレス
電話番号 （　）　－
緊急連絡先 氏名：　電話番号：　間柄：
エントリー名
例）　FD3S
例）　RX-7
車両正式名
車体型式
例）　岡山330　あ〇〇‐〇〇　等
登録ナンバー
過給機の有無
タイヤ銘柄 例）　ダンロップ　ZⅡ☆SPEC
過給機　有　・　無
F：（　/　/　）
タイヤサイズ
* 〇を付けて
ください
R：（　/　/　）
Sタイヤ　・　ラジアル
例）　1分　5秒　3
中山サーキット
走行の有無
走行　有　・　無
中山サーキット
自己ベストタイム
分　秒
例）　目標タイム・順位・チューニングのポイント・意気込みなど、何か一言、書いてください
コメント欄
誓　約　書
私は中山サーキットで開催される「中山最速戦」への参加にあたり、会場内で起きた事故、またそれらに関して起こった死亡・負傷・その他の
事故で私自身及び、同乗者・見学者の受けた損害について決して主催者及び「中山最速戦」関係者・コース管理者、他の参加者等に対して、
非難したり、責任を追及したり損害賠償を要求しないことを誓約致します。万一、私が事故を引き起こした場合、事故に起因する全ての賠償
責任を負い、他の参加車両との接触事故等でも当事者間で処理する事を誓います。なお、このことは「中山最速戦」主催者、または「中山最
速戦」関係者の手違いにより、起因した場合であっても変わりません。また運転者は、「中山最速戦」参加に対して標準能力を持ち、参加車両
についてもコースまたはスピードに対して適格であり、安全に走行が可能であることを誓います。また、申込み後、私の事情で参加できなく
なった場合や、参加車両の改造度や不良タイヤの装着により、走行当日、走行を拒否されてもそれに従い、参加料が返還されなくても異議を
唱えません。
記入日　平成27年　月　日
参加者署名
未成年者の場合
記入日　平成27年　月　日
印　親権者署名
必要事項をご記入の上、FAX　086-201-5021　までご返信いただくか
「中山最速戦」関係者まで提出してください。
印