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モータースポーツジャパン2015
レプリカカー　参加申込書
お申込み日：平成 27 年
希望に○を
つけてください
４月１１日（土）
月
日
４月１２日（日）
フリガナ
お名前
〒
ご住所
ご連絡先
（記入可能なもの）
TEL
FAX
携帯
e-mail
メーカー名
車種・モデル
車種名
何年のどこのラリー／レース仕様に製作したかをご記入ください。
仕　様
どのドライバーを目指して製作したかをご記入ください。特にない場合は好きなドライバーをご記入ください。
ドライバー
この仕様に製作するのに特別に作った部品、取付けした部品（内装・外装問わず）がありましたらご記入ください。
車両内容
ご自分の車やラリー／レースへの思い入れ、イベントについてのご希望・ご意見、またアピー
ル等ありましたらご自由にご記入ください。
コメント
他イベントでの
入賞実績
個人情報の取り扱いについて：お預かりした個人情報等は、当企画のご案内、当法人からのご案内以外にはご許可無く使用いたしません。
申込み締め切り日：３月16日（月）
※なお、4/11（土）／4/12（日）ともに先着60台にて締め切らせていただきます。
e-mail：[email protected]　FAX送信先：03-3856-7624
（オートスポーツイワセ内　オーナーズ レプリカカー大集合 事務局）