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2015 TriboJapan DrivinFesta
参加申込書
○38ｔｈ
4月 4日
（土） スポーツランドSUGO
（グリップ）
木下 みつひろ さんの同乗走行を 希望する ・ 希望しない （どちらか○で囲む）
※希望者が多数の場合は抽選とさせて頂きますので、予めご了承願います。
※同乗走行はナンバー付き車両限定とさせて頂きますので、予めご了承願います。
カナ
血液型 RH+ RH-
氏 名
生年月日 年 月 日
カナ
住 所 〒 ー
電話番号
（ ）
携帯番号
（ ）
FAX （ ）
緊急連絡先 氏 名 電話番号
車輛ナンバー
ショップ名
※クラス分けの参考にさせて頂きますので、
必ずご記入下さい。
※
サーキット走行経験
あり ・ なし
スポーツランドSUGO走行経験
あり ・ なし
車名
型式
過給機 あり ・ なし
希望クラス
ベストタイム
サーキット 分 秒
排気量
馬力 ps
スタンダードクラス ・ エキスパートクラス （⃝で囲む）
※ご希望に添えない場合がありますが、
ご了承願います。
誓 約 書
私は、本イベント参加に当たり、関連して起こった死亡、
負傷、
その他の事故で、
私自身、
参加者、
及び車輌等の受
けた損害について、
決して主催者及び運営委員会、
係員雇用者
（コース所有者を含む）
ならびに他の参加者等に対
して非難したり、責任を追及したり、
また損害賠償要求をしたりしないことを誓約致します。
この事は事故が主催者、本イベント係員の手違いなどに起因した場合であっても変わりありません。
なお、
私の
過失でコース所有者、運営委員会の所有にかかる施設機材、
車輌等に損害を与えたときは、
その損害について全
額弁償致します。
上記内容に同意の上、走行会に参加申し込みいたします。
平成 年 月 日
参加ドライバー署名 印
20才未満の場合親権者署名 株式会社トライボジャパン
〒116-0014 東京都荒川区東日暮里2-25-4
TEL：03-3806-8277 FAX：03-3805-5362
印