子ども医療費登録申請書記入例（PDF：166KB）
様式第１号 □ 次のとおり 記入日 記 号 番 号 ※ ○印の部分を記入して下さい。 記 入子ども医療費受給資格登録申請書 例 ﾌﾘｶﾞﾅ 申請者 （保護者） 氏 名 トコロザワ 保 険 者 番 号 保 険 者 名 称 所沢 タロウ 太朗 04-2998-9124 話 交 付 年 月 日 下記のとおり子ども医療費受給資格の登録を申請します。 なお、子ども医療費の助成に関し、世帯全員の住民税課税台帳を閲覧すること を承諾します。 トコロザワ 氏 所沢 名 申請者と の続き柄 分 並枝 金融機関コード 振 込 先 金 融 機 関 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 口座名義 月１１ 日 用 区 分 附 加 給 付 １ 出 生 ４ 生保廃止 昭和・平成 年 月 日 全国健康保険協会 支部 ・ 国保 健康保険組合 ・ 共済組合・ 国保組合 昭和・平成 年 月 □ 本 人 □ 家 族 □ 無 □ 有 ２ 転 入 日 ３ 保険加入 （送付の際は、対象児童の健康保険証の ５ 施設退所 ６ 重度廃止 コピーを添付しご返送ください。） 対象児童について ７ その他（ ご記入ください。 ） 本支店コード 銀行 ・ 信用金庫 ・ 信用組合 収 受 認 定 日 平成 年 月 日 決 定 日 平成 年 月 日 信託銀行 ・ 労働金庫 ・ 農協 本支店名 口座番号 平成 15 年 7 番 号 レ 別添写しのとおり □ 金融機関名 口座種別 生 年 月 日 住所が申請者 と異なる場合 はその住所 子 □ 次のとおり 区 ナミエ 適 申請事由 児 童 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 資格取得年月日 険 電 並木１－１－１－１０１ 保 所沢市 医 療 所 記 号 被保険者氏名 入 住 加 平成××年××月××日 （あて先）所沢市長 □ レ 別添写しのとおり 本 店 □ 普通預金 □ 当座預金 ・ 支 店 ・ 出張所 □ 貯蓄預金 子ども医療費交付申請書によ り助成決定された助成金は､ この口座に振り込むよう依頼 します。 受 付 健康保険証の被保険者名義の 受給者証の交付 即日・郵送・否（ 口座を記入してください。 交通帳の名義人カナ 付 日 平成 年 外国籍の方は、 の記載されたページのコピーを 入 力 確 認 一部添付してください。 受給者証番号 ） 月 日
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