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授業見学・
授業見学・ＶＯＤ体験
ＶＯＤ体験・
体験・ＭＯＤ体験
ＭＯＤ体験 申込書
必要事項を記入して、窓口まで直接提出または FAX して下さい。 [期日
[期日]
期日] 受講希望日の
受講希望日の３日前の
日前の１９：
１９：００まで
００まで
①
※FAX 申し込みの方は、送信後にお電話下さい。
下記の太枠内に記入して下さい。
・アップ在籍生
（開進館・個別館・ﾌﾟﾗｲﾍﾞｰﾄｽｸｰﾙ）
在籍状況
（
）校
（男・女） ○で囲んで下さい。
・校外生
フリガナ
生徒氏名
〒
―
国・公・私立
高校名・
高校名・学年
高校
年
住所
※校外生のみ
コース・科
TEL：（
FAX：（
E-mail：
）
）
－
－
@
生徒ＣＤ
生徒ＣＤ
※校内生のみ
OS：
※ＭＯＤの
ＭＯＤの体験を
体験を希望される
希望される方
される方は、お使いのパソコン
いのパソコンの
パソコンの
ＯＳ、ブラウザ
ＯＳ、ブラウザの
ブラウザの種類と
種類とバージョンを
バージョンを記入して
記入して下
して下さい。
さい。
②
ブラウザ：
体験・視聴を希望される授業について太枠内に記入して下さい。
＜教室授業の
教室授業の見学を
見学を希望される
希望される方
される方＞
講師名
見学希望講座名
校舎
曜日
時限
※職員記入欄
見学希望日
月
日
月
日
月
日
月
日
ﾃｷｽﾄ範囲
ﾃｷｽﾄｾｯﾄ
講師伝達
ﾃｷｽﾄ渡
※研伸館の休館日、休講日は、授業見学を受付できません。また、内容によっては見学をお断りする場合があります。
※授業開始２０分前にこの申請書の控えを持って事務局までお越し下さい。テキストのコピーをお渡しします。
※教室掲示板の座席表で名前が記入されていない席に着席して下さい。
※職員記入欄
職員記入欄
＜VOD の体験を
体験を希望される
希望される方
される方＞
講師名
体験希望講座名
校舎
実施回
月期
月期
月期
月期
回目
回目
回目
回目
視聴希望日
月
月
月
月
ﾃｷｽﾄ範囲
ﾃｷｽﾄｾｯﾄ
座席予約
ﾃｷｽﾄ渡
日
日
日
日
※研伸館の休館日、休講日は、VOD 視聴を受付できません。また、内容によっては、体験をお断りする場合があります。
※VOD が視聴できますのは、授業終了後３日後からとなります。
※視聴開始２０分前にこの申請書の控えを持って事務局までお越し下さい。テキストのコピーをお渡しします。その際、視聴方法をお伝え致します。
＜MOD の体験を
体験を希望される
希望される方
される方＞
※職員記入欄
講師名
体験希望講座名
実施回
月期
月期
月期
月期
permission
視聴希望日
回目
回目
回目
回目
月
月
月
月
ﾃｷｽﾄ送信
日
日
日
日
※MOD を視聴
す る に は 、 My
page へのログイ
ンが必要です。
後日、E-mail に
て My page にロ
グ イ ン す る ID
とパスワードを
お伝えします。
※授業開始前にテキストデータがダウンロードできるページのアドレス、視聴方法を My page のメッセージでお送り致します。
③
以下のアンケートにお答え下さい。
Q１．今回のきっかけをお
（複数回答可
今回のきっかけをお答
のきっかけをお答え下さい。
さい。
（複数回答可）
複数回答可）
１． 友人の話 ２．家族の話 ３．ダイレクトメール ４．新聞広告 ５．新聞折込チラシ ６．建物・看板・ポスター７．学校の先生の話
８．ホームページ ９．TVCM を見て １０．校門前での配布 １１．その他（
）
Q２．予備校・
予備校・塾を選ぶ上で重視する
重視する点
する点をお答
をお答え下さい。
さい。（複数回答可
（複数回答可）
複数回答可）
１． レベル設定 ２．カリキュラム ３．講師の評判 ４．通学時間 ５．知名度・スケール ６．クラス人数・授業形態７．質問しやすさ
８．友達が通っている ９．自習室の使いやすさ １０．その他（
）
Q３．その他
その他、研伸館の
研伸館の授業や
授業や大学受験に
大学受験に関してご質問
してご質問があれば
質問があれば、
があれば、ご自由にお
自由にお書
にお書き下さい。
さい。
（
）
※今回ご記入いただきました情報は、個人情報に基づき、当社からの教育サービスの提供に限って使用させていただきます。
※職員記入欄
受付日
MOD → 住吉校に FAX
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