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平成27年度　学 業 奨 学 生 、
ス ポ ーツ・舞 踊 奨 学 生 採 用 試 験
募集要項
日本女子体育大学附属二階堂高等学校
この制度は、学業またはスポーツ・舞踊の分野で優秀な成績を収めた生徒に対して、奨学金を給費するものです
（募集人数15～20名、検定料無料）。
■学業奨学生
出願資格 以下のすべてを満たすこと
1
本校の推薦入試、一般入試に合格した者（ただし、
スポーツ
2
学業成績や普段の学校生活において、他の模範となれる者
選考結果 平成27年2月24日（火）
（採用通知書を郵送）
※採用辞退の場合、本校所定の奨学生採用辞退届をすみやか
推薦合格者は、学業奨学生採用試験に出願できません）
出願基準 中学校3年次の評定値が5段階5教科（英語・国語・数学・社会・
理科）計18以上
に提出してください。
給費額及び期間
出願書類 採用試験願書（指定用紙）
出願期間 平成27年2月16日（月）～2月20日（金） 9:00～16:00
月額15,000円
（年額180,000円）
給費期間は1年。ただし、所定の手続きを経て更新することがで
きます。
※特に優秀な成績を収めた者については、審議の上、給費額を
選考日時 平成27年2月21日（土） 集合時間8:30 試験開始9:00
増額することもあります。
選考方法 書類審査（調査書、250点満点）
適性検査
（英語・国語・数学、
各科目50点満点）合計400点満点
面接（生徒のみ、意志確認のために実施）
■ ス ポ ーツ・舞 踊 奨 学 生
出願資格 以下のすべてを満たすこと
1
本校の推薦入試、一般入試に合格した者
2
本校入学後も同一のスポーツ種目または舞踊を継続して行う者
3
学業成績や普段の学校生活において、他の模範となれる者
出願書類
1
採用試験願書（指定用紙）
2
競技実績を証明する書類（賞状のコピー、大会結果を示した
※スポーツ推薦合格者は提出の必要はありません。
もの等）
出願期間 平成27年2月16日（月）～2月20日（金） 9:00～16:00
出願基準 中学校3年間の競技実績のうち、都道府県大会入賞以上
選考日時 平成27年2月21日（土） 集合時間8:30 試験開始9:00
選考方法 書類審査（競技実績を証明する書類）
※対象となる大会は、以下の通りです。
スポーツ奨学生の場合
面接（生徒のみ、意志確認のために実施）
選考結果 平成27年2月24日（火）
（採用通知書を郵送）
1
各競技団体主催の日本選手権大会
2
日本中学校体育連盟（中体連）主催の全国大会　3
中体連以外の競技団体主催の全国大会
給費額及び期間
4
中体連主催のブロック大会（関東大会等）
5
中体連以外の競技団体主催のブロック大会（関東大会等）
6
中体連主催の都道府県大会
7
個人ランク・団体ランク等が上記大会実績に準ずるもの
※採用辞退の場合、本校所定の奨学生採用辞退届をすみやか
に提出してください。
月額15,000円（年額180,000円）
給費期間は1年。ただし、所定の手続きを経て更新することがで
きます。
※特に優秀な成績を収めた者については、審議の上、給費額を
増額することもあります。
舞踊奨学生の場合
1
全国舞踊コンクール（東京新聞主催）
2
埼玉全国舞踊コンクール
3
あきた全国舞踊祭 モダンダンスコンクール
4
全日本バレエ・コンクール
5
JDAダンスコンクール
6
全国中学校・高等学校ダンスコンクール
（日本女子体育大学主催）
7
ヨコハマコンペティション
8
東京なかの国際ダンスコンペティション
9
その他、上記大会実績に準ずるもの
平成27年度　学 業 奨 学 生 、
ス ポ ーツ・舞 踊 奨 学 生 採 用 試 験
願書
日本女子体育大学附属二階堂高等学校
※受験番号
※受付年月日
写真貼付欄
平成　年　月　日
フリガ ナ
姓
名
姓
名
最近3か月以内に
撮 影した も の
縦4cm×横3cm
胸より上 の も の
氏名
写真裏面に氏名を記入
生年月日
志
願
者
平 成 年 月 日 生 （ 歳 ）
〒
住所
平 成 年 月 卒 業 見 込・卒 業
市町
出身中学校
区村 立
保
護
者
中学校
自宅電話
氏名
印
志望区分（○で囲む）
学業　/ スポーツ・舞踊
携帯電話
00000-00000-0000
00000-00000-0000
入学試験時の
受験番号
■学業奨学生希望者
【中学校3年次の評定値（主要5科目）記入欄】
英語
国語
数学
社会
理科
合計
■ ス ポ ーツ・舞 踊 奨 学 生 希 望 者
【競技実績 記入欄】　競技実績は、中学校3年間を対象とします。
そのうち、上位3つの競技実績を記入してください。
開催年月日　平成　年　月　日
1
（　）
大会名称
（　） （　）　（　）
競技種目
順位
開催年月日　平成　年　月　日
大会名称
2
記録
（　）
（　） （　）　（　）
競技種目
順位
開催年月日　平成　年　月　日
大会名称
3
記録
（　）
（　） （ ）　（　）
競技種目
受験票
順位
記録
平 成 2 7 年 度 学 業 奨 学 生 、スポーツ・舞踊奨学生採用試験
日本女子体育大学附属二階堂高等学校
写真貼付欄
※受験番号
最近3か月以内に
撮 影した も の
志望区分（○で囲む）
学業　/ スポーツ・舞踊
フリガナ
氏名
【注意】
• 太枠内は必ず記入してください。※印の欄は記入しないでください。
• 試験会場では、
この票を机の右上に置いてください。
縦4cm×横3cm
胸より上 の も の
写真裏面に氏名を記入