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記入例１
記入例２
前年中に給与収入があった方
ネリマ
タロウ
練馬　太郎
前年中所得のなかった方
※　表面の一番上、太枠内もご記入ください。
※　扶養・寡婦・障害者などで該当する控除があれば、表面の
各欄にもご記入ください。
〇
36 3 15
豊玉北6-12-1
同　上
3993-1111
練馬区石神井町3-30-26
大泉 一郎
父
3995-1111
6,000,000
７
200,000
を受け
る者
（受給者番号）
種
別
支
払
金
内
練馬 花子
〇
給 料 ・ 賞 与
36 9 27
老人
千
円
千
円
千
源 泉 徴 収 税 額
円内
千
円
0
特 定
老
人
人 従人 内
人 従人
250,000 円
（本人を除く。）
人 従人 内
1
人 内
千
円
千
夫
勤労学生
寡
特 別
一 般
その他
欄
特 別
婦
円
千
円
千
円
200000 120000 50000 114500
介護医療保険料の金額
国民年金保険料等の金額 円
乙
本人が障害者 寡
人
配偶者の合計所得
新生命保険料の金額
旧生命保険料の金額
円 新個人年金保険料の金額
円 旧個人年金保険料の金額
中 途 就 ・ 退 職
就職 退職 年
50000 円
円
100000 円
120000 円 旧長期損害保険料の金額 22000 円
月
26
住所（居所）
又は所在地
氏名又は
名
称
練馬　太郎
障害者の数 社会保険料 生命保険料 地震保険料 住宅借入金等
その他 特 別 その他 等 の 金 額 の 控 除 額 の 控 除 額 特別控除の額
（配偶者を除く。）
Ｈ23. 3. 1
災 害 者
支 払 者
（受給者交付用）
人
死亡退職
外 国 人
未成年者
歳未満
扶養親族
250,000 114,500
01
1
タロウ
控除対象扶養親族の数
妻:花子、子:一郎、子：二郎、子：三郎（年少）
16
ネリマ
所得控除の額の合計額
給与所得控除後の金額
1
＊
居住開始年月日
23 3 1
円
（摘要）
住宅借入金等特別控除可能額
練馬三郎 子 14 5 5
（役職名）
6000000 4260000 2140000
従無
従有
無
有
〇〇市△△1-23
額
千
控除対象配偶者 配偶者特別
の有無等
控除の額
練馬一郎 子 5 6 〇
8
〇
練馬二郎 子 8 9 23
（フリガナ）
練馬区豊玉北6-12-1
名
100,000
22,000
支払
給与所得の源泉徴収票
氏
50,000
120,000
50,000
住所又は居所
120,000
平 成 26年 分
200,000
（電話）
日
受
明
給
大
者
昭
〇
生
平
年
年
月
月
日
日
36 3 15