特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書
特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書 記入例 ◎変更があった場合は、すみやかに提出してください。 〒 030-8555 ︵ 青 森 市 長 宛 給 特 与 別 所 在 地 青森市中央一丁目22番5号 フリガナ アオモリシコウギョウ 義 名 青 森 市 工 業 者 代表者の 職氏名印 徴 支 収 称 払 務 者 事 項 フ リ ガナ ︶ 平成 年 月 日提出 青 森 次 郎 変 更 前 アオモリシチュウオウ 〒 030-0822 所 在 地 青森市中央二丁目○番○号 ○○ビル 名 ○○ビル５号 称 連絡者の氏名 及び所属課・ 係名並びに 電 話 番 号 １ ８ ０ ０ ０ ０ 総 務 課 経 理 係 氏名 青森○○ 右 づ ㊞ 017 734 1111 電話 （ ） − め 内線（ ） で 記 変 更 後 入 アオモリシチュウオウ し 〒 030-8555 て く 青森市中央一丁目22番5号 だ さ い 。 フ リ ガナ 特別徴収義務者 指 定 番 号 フ リ ガナ 関係書類 の送付先 電 話 変更理由 備 〒 〒 市外局番 局 番 内線 017 734 ○○○○ （ ） − 市外局番 局 番 内線 （ ） − 017 734 1111 ① □ 名称変更 ② □ 本店登記地変更 ③ ■ 事務所等の移転 ④ □ 給与事務統合 ⑤ □ 合併（新設・吸収） ⑥ □ 分割 ⑦ □ 法人化 ⑧ □ その他〔 〕 ※④∼⑦に該当する場合は、別途「給与所得者異動届出書」の提出が必要となる場合もありますので、市民税課までお問合せください。 考 ご注意 ○所在地・名称・関係書類の送付先には誤読を避けるために必ずフリガナを振ってください。 ○特別徴収義務者指定番号は右づめでご記入ください。 ○青森市内に事業所のある法人は、「法人の設立及び異動に関する届出書」も併せて提出してください。 ※受け付けした控えが必要な場合は、届出書のコピー及び切手を貼った封筒を同封してください。
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