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有床診療所等スプリンクラー等施設整備事業　提出書類一覧（締切：平成27年2月27日）
提出方法
№
書　類　名
メール
郵送又
は持参
１　スプリンクラー等の整備計画に関する書類
① スプリンクラー等施設整備事業計画書（様式2）
②
○
整備を行う建築物の平面図 （縮尺1/100～1/200、A3判）
※対象面積が読み取れるよう、寸法入りのものであること
○
③ 工事に係る見積書　【中項目程度、見積業者名を記載かつ社印押印のもの】
○
２　施設の運営・財務状況に関する書類
① 医療関係施設等整備費計画審査表（様式3）
○
② 役員状況
○
施設整備計画表（様式７）
※「償還計画について」は、借入を行う場合記入
別表（財産処分状況）
④
※今回の施設設備工事に伴い、過去の補助事業で得た財産の処分を行う場合のみ記入
見積損益計算書（法人）
⑤
※開設者が個人の場合には記入不要
③
⑥ 見積損益計算書（当該施設）
⑦
ＢＳ実績比較（法人）
※開設者が個人の場合には記入不要
⑧ ＢＳ実績比較（当該施設）
資金（償還）計画書
※本事業に際し借入を行う場合記入。任意様式でも可。
過去3か年の決算書の写し
⑩
※法人で他にも施設を運営している場合は、法人全体、施設単体双方の決算書が必要
直近の医療監視の結果通知の写し、改善報告書の写し
⑪ ※医療法第25条第1項に基づく保健所の立入検査を受けていない場合、又は立入検査の
結果を書面で通知されていない場合は提出不要
⑨
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３　建物の賃貸借契約に関する書類　【該当する施設のみ】
建物所有者との覚書
① ※賃貸借建物について申請する場合のみ提出が必要
※建物所有者の印鑑証明書を添付のこと
建物の賃貸借契約書の写し
②
※賃貸借建物について申請する場合のみ提出が必要
○
○
●　No.1①及びNo.2①～⑨については、Eメールによるデータ提出が必要です。
データ様式を掲載しているホームページアドレス
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/kyuukyuu/sprinkler.html
（掲載場所：　東京都福祉保健局＞医療・保健＞救急・災害医療＞有床診療所等におけるスプリンクラー等の設置補助）
提出先メールアドレス
[email protected]
（半角大文字のSに数字のゼロが4つ続きます。件名は「27スプリンクラー等整備事業　様式送付（施設名）」としてください。）
●　No.1②③、No.2⑩⑪及びNo.3①②については、下記宛先まで郵送又は直接御提出ください。
〒163-8001　東京都新宿区西新宿2-8-1
東京都福祉保健局医療政策部救急災害医療課救急医療係
（郵送の場合には、封筒に「スプリンクラー等施設整備事業関係書類在中」と朱書きしてください。）
●　提出の際は、書類名ごとにインデックスにナンバーを振り、分類してください。
書類のサイズは特に指定のない限り、A4判とします。
A3判の図面等については、提出する際はA4判に合わせて折って提出してください。