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特定給食施設休止（廃止）届
この届け出は、埼玉県健康増進法施行細則第４条の規定に基づいて行うものです。
１ 届け出時期
給食を休止、または廃止したときは、速やかに提出してください。
２ 報告義務者
報告義務者は、施設の設置者とします。
ただし、国立、県立の施設にあっては、施設長で代替することとします。
なお、届け出の印については、原則として職印とします。
３ 提出先
所轄保健所
４ 届け出の記入について
（1） 休止の期間
給食を休止する場合に、その期間を記入してください。
（2） 廃止の期日
給食を廃止する場合に、廃止する日を記入してください。
（3） 休止（廃止）の理由
具体的に記入してください。
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様式第５号（第４条関係）
特定給食施設休止（廃止）届
年
月
日
（宛先）
埼玉県
保健所長
設置者の住所
氏名
○
印
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
特定給食施設を休止（廃止）したので、健康増進法第２０条第２項後段の規定により、
次のとおり届け出ます。
施
設
の 名
称
施 設 の 所 在 地
電話番号
休
止
の 期
間
年
月
日から
廃
止
の 期
日
年
月
日
休止（廃止）の
理
由
年
月
日まで