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【記載例】
自動体外式除細動器（ＡＥＤ）設置に関する情報提供書
（ 新規 ・ 変更 ）
施設等に設置している自動体外式除細動器（ＡＥＤ）に関する情報を提供します。
いんざいしやくしょ
ふりがな
設置施設等の名称
印西市役所
〒２７０－
設置施設等の所在地
１３２７
印西市 大森２３６４－２
電話番号 ０４７６ － ４２ － ５１１１
一階
正面玄関ロビー
１
台
台
設置場所（階数、部屋名
台
など）及び設置台数
台
台
利用可能時間
ＡＭ８：３０
設置責任者氏名
問い合わせ先
住所
電話番号
～
印西
ＰＭ５：３０
太郎
〒２７０－１３２７
印西市大森２３５６－３
０４７６－４２－５５９５
その他必要な情報
上記「設置施設等の名称」
、
「設置施設等の所在地」
、
「設置場所（階数、部屋名など）及び設置台数」
について、印西市ホームページ等で公表することに同意し、また当施設の近隣において救命処置が必要
な事態が生じた場合は無償で使用に応じます。
【問い合わせ先】
印西市 健康福祉部 健康増進課 総務班
〒270-1327 千葉県印西市大森２３５６－３
TEL：０４７６－４２－５５９５
FAX：０４７６－４２－５５１４
E-MAIL：[email protected]