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平成２４年度 町ぐるみ総合健診申込書
町ぐるみ総合健診申込書
平成２７年度
住　所
（香 住・村 岡・小 代）区　世帯主名
番地
（区名　）
※申込者氏名は下記の欄にご記入下さい。
電話番号
（
）
※　必ずどちらかに○をして下さい。○がない場合は①の町ぐるみ総合健診の申し込みとして受付けます。
①　町ぐるみ総合健診を申し込む
受診方法
（希望する方に○）
②　公立八鹿病院での個別健診を申し込む
（対象者は、香美町国民健康保険加入者で４０歳から７４歳までの方）
（
※ご希望の健（検）診に○印をつけてください
ん
検
検
診
診
診
ウ
イ
ル
ス
検
診
歯
周
疾
患
検
診
腹
部
エ
コ
検
診
骨
粗
鬆
症
検
診
４０歳 ４０歳 ３０歳 ５０歳 ４０歳 ２０歳 ２０歳 ２０歳
年齢制
以上
以上
以上
以上
以上
以上
以上
以上
限なし
対象
対象
対象
対象
対象
対象
対象
対象
記入例
【
○
○
○
○
○
○
○
○
腹部
エコー
骨粗
鬆症
（大, 昭, 平 ２９ 年 ２ 月 1 日）
】
町 （大, 昭, 平　年　月　日）
ぐ
る
（大, 昭, 平　年　月　日）
み
申
込 （大, 昭, 平　年　月　日）
欄
男・女
男・女
男・女
男・女
（大, 昭, 平　年　月　日）
【
備　考
】
申込者氏名
八
年齢
（生年月日）
鹿
病
院
申 （大, 昭, 平　年　月　日）
込
欄 （大, 昭, 平　年　月　日）
性別
セット検診
（特定健診＋肺＋胃＋大腸がん検診）
前立腺 肝炎ウ
がん イルス
男・女
男・女
国民健康保険以外の方へ
４０歳から７４歳の方で、受診されるご本人が国民健康保険以外の医療保険に加入されている場合、特定健診は受
診できません。その場合、会社や事業所で特定健診を受診してください。
なお、国民健康保険以外の医療保険で４０歳以上の被扶養者の方は、「特定健康診査受診券」があれば特定健診を
受診できます。ただし、保険によっては対象外の保険もありますので、事前に健康課にお問い合わせください。
個 人 情 報 に つ い て
QR コ ー ド
記入内容は、香美町が平成２７年度に実施する健診において利用します。
記入内容は 香美町が平成２７年度に実施する健診において利用します
健診を受診された方の個人情報は、保健事業の範囲内で利用いたしますの
で、このことに同意したうえでお申し込みください。
ＱＲコ ドで町の
ＱＲコードで町の
ＨＰにアクセス。
メールで申込みが
できます。
）
ん
肝
炎
（
が
前
立
腺
が
ん
検
診
。
男・女
が
大
腸
が
ん
検
）
62
診
）
香　美　花　子
健
胃
（
性別
定
肺
ー
申込者氏名
（生年月日）
特
平
成
２
８
年
３年
月齢
３
１
日
現
在
ご託
利児
用所
の
方保
は育
○士
を配
記置
入
願を
い
ま
す
提
出
期
限
平
成
2
7
年
２
月
2
7
日
金