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「ICT支援員」登録申込書
記入日： 年 月 日
受付番号
※記入しない
ふりがな
氏名
生年月
日・年
齢・性別
年 月 日生 男・女 年齢 歳（平成27年4月1日現在）
ふりがな
現住所
（〒 ― ）
TEL ( ） ふりがな
通知等の
連絡先
（〒 ― ）
TEL ( ） 東大阪市役
所本庁まで
の交通手段
と所要時間
（予定）
自宅最寄り駅
今回の募集を知った
方法
（手段：電車・徒歩・自転車等）
市立学校園
までの交通
手段（予
定）
公共交通機関・
自転車・原付
市ウェブサイト ・ その他（ ）
志望動機
自己アピール
（性格・特技等）
自己アピール
（教育活動や情報
業務に関する実践
経験等）
取 得 年 月 日
資格・免許等の名称（取得見込を含みます。）
情報化・教育に関
する資格・免許等
＜記入にあたっての注意事項＞
・太枠内を記入してください。
・すべて本人の自筆で記入してください。
・記入に際しては募集要項を参考にしていただき、選択肢には○印をつけ、必要な事項をご記入ください。
・面接（集合）時間・合格等の通知は、現住所欄に記載されている電話番号に連絡します。連絡先が現住所と異なる
場合は、「通知等の連絡先」欄をご記入ください。現住所と同じ場合、記入の必要はありません。
・情報化・教育に関する資格・免許等にはそれを証明する資料（証明書の写し等）が必要です。（面接日に持参して
ください。）
・記載事項に虚偽がある場合は、採用される資格を失います。