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Wi-Fiレンタル申込書及び利用者契約書
お申込日　平成　年　月　日
お客様情報
ふりがな
性別
お名前
年齢
ご住所
生年月日
才 西暦　年　月　日
〒
TEL：
ご連絡先
男・女
契約番号
FAX：
mail：
ご職業
□会社員　□自営業　□アルバイト　□学生　□主婦　□その他（　）
ご契約機種名
□　【WiMAX2+】Wi-Fi WALKER NAD11　□　【WiMAX】Wi-Fi URoad-Aero
□　【Y!mobile】Pocket WiFi GP03
□　【Y!mobile】D33HW
追加オプション【Wi-Fi WALKER NAD11】ご契約のお客様
□　安心パック1000
□返信用レターパック
追加オプション【URoad-Aero、Pocket WiFi GP03、D33HW】ご契約のお客様
□　安心パック500
□返信用レターパック
ご利用プラン
□日割り（１日～）
□１ヶ月
□３ヶ月
□５ヶ月
ご契約期間
利用開始日　平成　年　月　日
その他備考
利用終了日　平成　年　月　日