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ルネサス健保使用欄
常務理事
事務局長
主　任
担　当
決
裁
ルネサス健康保険組合御中　（送付先は、下記参照）
健康保険　被保険者
提出日
平成
年
月
現住所（変更）届
日
基本情報
※自署の場合は、印不要
被保険者証の記号・番号
被保険者
氏　名
番号
記号
（右詰め）
ﾌﾘｶﾞﾅ
(印)
事業所名
連絡先
社　名
所　属
内線TEL
事業所
コード
従業員番号
（右詰め）
外線TEL
※事業所コードは、事業所健保担当者が記入
申請内容
市外局番
変
更
後
市内局番
番号
電話番号
-
郵便番号
□都 □道
□府 □県
現住所
変更年月日
平成
年
月
日
＜注意事項＞
1．事業所への届出は別途必要です。
又、扶養されている配偶者の住所も変更になる場合は、別に｢国民年金第３号被保険者住所変更届｣の届出も必要です。
2．給付金振込先を変更する場合は｢給付金振込口座(変更)届｣ (健保指定帳票T-231)を提出してください。
＊但し、任意継続被保険者・特例退職者被保険者のみ対象。
3．特例退職者で住所変更される場合は、添付書類として「住民票記載事項証明願」（健保指定帳票T-017)が必要です。
＜申請書の送付先＞
加入区分
事 社会保険労務士法人　なんの木事務所へ社会保険業務を委託している
業 事業所の方（ルネサス、東セミ、RHC、甲府セミ、柳セミの方）
所 その他の事業所の方
任意継続被保険者、特例退職被保険者
一般被保険者
送付先
社内便宛先：
（本）日立MP/人事ソ/なんの木
事業所健保担当課
ルネサス健康保険組合
受付日付印
事業所所在地
事業所
事業所名称
インプット
担当者印
事業主氏名
印
T003