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530 0043
日本郵便株式会社 大阪天満橋郵便局留
イトーヨーカドー×グリコ
共同企画
2015年2月15日
（日）
∼2月22日
（日）
2015年2月25日
（水）※当日消印有効
と楽しむ
グリコピア工場見学
親子ペアご招待キャンペーン 係
ご住所
フリガナ
年齢
保護者
氏 名
フリガナ
お子様
氏 名
歳
年齢
■ご希望の賞品にチェックを入れてください。
グリコ×Dream5賞（ □関東コース
□関西コース ）
■個人情報の取り扱いについて
性別
歳
（グリコ×Dream5賞の方のみご記入ください）
電話番号
性別
男 ・ 女
男 ・ 女
■ご購入店舗名
店
イトーヨーカドー賞
※ご記入いただいた個人情報は、当選案内及び賞品の発送、当日の参加確認および個人を特定しない統計資料の
作成の目的で使用させていただきます。また、
その個人情報をお客様の同意を得ないで業務委託先以外の第三者に
開示・提供することはありません。(法令により開示・提供を求められた場合を除きます。)
江崎グリコ・グリコ乳業商品300円以上の
お買い上げを含む、
合計1000円（税込）以上のレシート
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