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預金払い戻しに関する念書
平塚プレミアム商品券事業実行委員会（以下「実行委員会」という）は、●●信用金庫
に商品券換金用の決済口座および商品券の取次で入金口座として開設した普通預金口座の
払い戻しに関し、下記の通り取扱い願いたく、本書を差し入れます。
記
貴信用金庫に「平塚プレミアム商品券換金依頼書」
（以下「依頼書」という）が提示され
たときは、普通預金規定にかかわらず実行委員会からの正当な依頼とみなして、普通預金
通帳および同払戻請求書なしに依頼書添付の支払伝票を使用し、預金を払い戻し願います。
対象口座
取扱店名
本店
預金種目
普通預金
口座番号
●●●●●●
口座名義人
平塚プレミアム商品券事業実行委員会
実行委員長
平成２６年
月
●●●●
日
平塚市松風町２番１０号
平塚商工会議所内
平塚プレミアム商品券事業実行委員会
実行委員長
●●●●