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平成27年度鳥取県立特別支援学校非常勤職員（スクールソーシャルワーカー）
採用試験申込書
※受験番号
氏 （ふりがな）
(写真貼付欄)
名
生年月日
現 住 所
電話番号
昭和
平成
年
月
年
齢
日
歳
(平成27年4月1日現在）
申込み６か月以内に無
帽で正面から上半身を
写した縦4.5㎝、横3.5
㎝の写真を貼付してく
ださい
〒　－
自
宅
携
帯
学部・学科・課程等
学　校　名
卒 業 年 月
昭和
最終学歴
年
月
平成
卒　業　・　卒業見込
資　格　（　免　許　）　名
取得(授与)年月
資　格
年
月
免　許
年
月
年
月
受験に際して 視力、聴力、車椅子の使用、その他受験に際して配慮が必要な場合は具体的に記入してください。
配慮が必要な
方のみ記入
勤　務　期　間
「スクールソー
シャルワーカー
の活動経験」又
は「教育や福祉
の分野における
相談・援助業務
の経験」に関す
る職歴
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
年　月～
年　月～
年　月～
年　月～
年　月～
年　月～
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
職　歴
（上記の職は除く）
年　月～
年　月～
年　月～
年　月～
年　月～
年　月～
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
業務内容
所属先及び職名
業務内容
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
勤　務　期　間
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
所属先及び職名
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
※「受験番号」欄は記入しないでください。
欄が不足する場合は、用紙を貼付して記載してください。