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任
委
状
平成 〇〇年 □□月 △△日
〔代理人〕
住 所 青森市中央1丁目22番5号
氏 名 青森 一郎 生年月日 昭和 △△年 〇月 口日
電話番号（連絡先） （ 017 ） 734 し111
私は、上記の者を代理人と定め、
所有資産〔土地・家屋〕の全部に係る 2．下記の資産に係る）
1．資産証明書の交付申請受領
○
評価証明書の交付申請受領
3．公課金証明書の交付申請受領
4．課税証明書の交付申請受領
5．固定資産課税（補充）台帳兼名寄帳の閲覧
6．固定資産課税台帳に登録されていないことの証明書の交付申請受領
の一切を委任します。
記
（不動産の表示）
資 産
土 ・家
青森 市
土 ・家
青森 市
土 ・家
青森 市
土 ・家
青森 市
土 ・家
青森 市
（土 地
・家 屋 ） の 所 在 地 番
〔委任者〕
住 所 青森市浪岡大字浪岡字稲村101番地1
（フリガナ） ナミオカ タロウ
氏 名 浪岡 太郎 印 生年月日 昭和 □年 ○△月 △〇日
電話番号（連絡先） （0172） 62 − 1111
※′法人・団体等で所有している場合は、生年月日の記入は不要です。
※ 委任状は全て委任者（頼む方）が書いてください。