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ルネサス健保使用欄
ルネサス健康保険組合 御中
常務理事
健康保険
提出日
平成
年
月
日
被保険者証の記号・番号
事務局長
事務長
主 任
担当
被扶養者申請に伴なう状況届
事業所名
被保険者氏名
番号
(右詰め)
記号
収 入 状 況 等
被扶養者として申請する方について
当健保組合の被扶養者として申請する方の現在の状況を記入してください。
尚、記入内容が事実と相違する場合には、認定を取り消す場合があります。
①学生ですか（予備校、各種専門学校生含む）
a いいえ
b はい
②現在の収入状況について
被扶養者として申請する方の氏名
生
年
月
年
昭和
日
満年齢
月
続 柄
日
年
金
恩
給
給与収入(ﾊﾟｰﾄ等を含む)
平成
事業収入(商業等)
→ある場合
… 該当記号を○で囲んでください
いる
(被保険者の配偶者を申請する場合は記入不要)
b いない【遺族年金受給　a
配偶者の収入
ない（理由： a ない
円)
ha)
ａ 主
b ある(年額
）・ b ある】
b ある (年額
ｂ 従(
円)
割程度)
b ある (年額
ｂ 従(
円)
割程度)
雇用保険の失業給付
a ない
b ある (日額
円)
賃貸収入
a ない
b ある (年額
円)
a ない
b ある (年額
円)
a ない
b ある (月額
円)
）
＊ 傷病手当金・出産手当金・生活保護費など
円)
③雇用保険の失業給付・年金受給について
失業給付
b 国民健康保険
c 加入なし　ｄ その他(
)
→ ａ 受給中
③ 現在の主たる生活費について
a 申請する本人の収入
円)
b ある (月額
a ない
耕作面積(
その他(
② 現在加入されている健康保険の種類
a 健康保険(組合・協会けんぽ)
b ある (年額
ａ 主
利子・配当収入
→「いる」のとき
a ない
a ない
)
事業収入(農業等)
a
円)
a ない
→ある場合 業種(
① 配偶者について
b ある (年額
＊ 税金控除前の総収入額
《申請理由》…詳しく記入してください
生 活 状 況
a ない
ｂ 請求中(開始　年　月)　ｄ 今後申請予定(　年　月頃) ｂ 被保険者が全面的に負担
ｃ 被保険者が一部負担
年
d 被保険者以外の人に扶養されている
金
→ ａ 受給中
ｃ 受給終了
ｅ 受給しない
ｂ 請求中
ｆ 受給資格なし
ｃ まだ受給資格がない
④扶養手当及び税控除について
→ ｃ又はｄ の内訳（それぞれの負担額を記入してください）
(被 保 険 者 ）
(月額
円）
(扶養される方との続柄：
）
(月額
円）
(扶養される方との続柄：
）
(月額
円）
(扶養される方との続柄：
）
(月額
円）
扶養手当
→ ａ 受給対象
ｂ 対象外　ｃ 申請中
税 控 除
→ ａ 控除対象
ｂ 対象外　ｃ 申請中
受付日付印
現在の生活・収入状況に応じて、｢無職・無収入証明書｣ ｢住民票
記載事項証明願｣ ｢収入証明｣ ｢年金改定通知(写)｣等を提出頂きま
す。詳細は、健保担当者へお問い合わせください。
ルネサス健康保険組合
T-013