1. No category

（表）
外勤用
※本人又は親族経営の場合は、自
営用の「就労状況申告書」を提出し
てください。
就 労 ( 予 定 ) 証 明 書
(宛 先) 株式会社千趣会チャイルドケア
えがおの森保育園・おおもり駅前
平成　年　月　日
保護者記入欄
フリガナ
事業所名
児童
氏名
生年月日 平成　年　月　日生
印
代表者名
(社印又は事務所印)
フリガナ
所在地
保護者
氏名
管理
取扱者名
電話番号
印
下記の者について、以下のとおり□就労・□就労内定していることを証明します。（□欄をチェックしてください。）
事業所住所 大田区
勤務（予定）者名
※勤務地が上記事業所と異なる場合にご記入ください。（派遣先、支店等）
勤務先住所及び名称
勤務形態
常勤・非常勤・パート(アルバイト)・派遣・契約・在宅勤務・内職・その他(　)
雇用契約期間が決まっている場合
採用（予定）年月日 昭和・平成　年　月　日
勤務日数
基本勤務時間
月・週に　日
定休日
時　分　～　時　分
平成　年　月　日まで
曜日・祝日・不定期（月　日）
1日　時間
仕事の内容
通勤経路・時間
給与（基本給）
（就労実績がある場合）
最近３か月の給与月
額・実勤務日数
保護者が勤務先に申告している通勤時間と、その経路
経路
給与額
月分(　/
～
/ )
円※交通費を除く
月分(　/
有・無
社会保険
有・無
時間
月給・日給・時間給・単価　円　※交通費を除く
該当月
変則勤務
～
日締め　日支給
/　)
円※交通費を除く
月分( /
～
/ )
円※交通費を除く
実勤務日数 日(内有給休暇　日) 日(内有給休暇　日) 日(内有給休暇　日)
その他
※雇用主の方へ
●この証明書は、保育園入所事務のために使用するものです。
●太枠内は必ず雇用主又は事業主が記入してください。訂正があった場合は、お手数ですが取扱者の方の訂正印を押印してください。
受付番号
備考
確認