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委
任
状
平成
年
月
日
東京都国分寺市本町二丁目１６番４号 ６階
土地家屋調査士法人 小山事務所
私は上記の者に下記記載のとおりの登記申請に関する一切の件、
及び復代理人選任の件
並びに登記申請取下げの件に関して委任します。
１．登記の目的
１．登記の原因
土地分筆登記
後記のとおり
分筆前の土地
所
地
地
地
在
番
目
積
番
分筆後の土地
所
地
地
地
在
番
目
積
所
地
地
地
在
番
目
積
番
番
委任者 住
所
氏 名
委任者 住
所
氏 名