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第５号様式（要綱第 11 条関係）
平成
知
事
年
月
日
様
申請者
（所在地）
（団体名）
（代表者職・氏名）
いしかわ版ＣＯ２削減活動支援事業ロゴマーク使用届出書
いしかわ版ＣＯ２削減活動支援事業のロゴマークを「いしかわ版ＣＯ２削減活動支援事業ロゴマーク使
用規程」及び「いしかわ版ＣＯ２削減活動支援事業ロゴマーク使用ガイドライン」を遵守のうえ、使用
したいので、いしかわ版ＣＯ２削減活動支援事業実施要綱第 11 条の規定により、下記のとおり届出しま
す。
記
１
使用期間
平成
年
月
日 ～ 平成
２
使用目的
□自社商品（
）に貼付
□広告
□チラシ □パンフレット
□ホームページ（URL：
年
月
日
□ポスター
）
□その他（
３
アウトラインデータの要否
４
連絡先
所
属 ：
）
□要
□否
担当者名 ：
電話番号 ：
E-mail ：
（備 考）
使用目的に係る成果物について、完成前に県に確認を行うこと。