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様式第１号（第２条関係）
利用者負担額決定通知書
第
号
年
月
日
様
小田原市長
次のとおり施設型給付費・地域型保育給付費に係る利用者負担額を決定しました
ので通知します。
支給認定証番号
子
ど
も
氏
名
生年月日
平成
年
月
日
年齢
施設・事業所名
内
容 利用者負担額決定
保
育
料 階
4
月
分
5
月
分
6
月
分
7
月
分
8
月
分
9
月
分
1
0
月
分
1
1
月
分
1
2
月
分
1
月
分
2
月
分
3
月
分
層
決定年月日
支 給 認 利
定 区 分
用
平成
者
負
年
月
担
日
額
この決定について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起
算して60日以内に、小田原市長に対して異議申立てをすることができます。
また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定の通知を受けた日の翌
日から起算して６か月以内に、小田原市を被告として（訴訟において市を代表する者は、
市長となります。）提起することができます。ただし、異議申立てをした場合には、こ
の決定の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起
算して６か月以内に提起しなければなりません。
様式第２号（第３条関係）
公
○
加入
者名
収入機関
番 号
小田原市
保育料
口座
番号
納付
番号
小田原市
公 保育料
○
収入済通知書
納付
金額
確認
番号
円
加入者名
口座番号
公 小田原市保育料納入通知書兼領収証書
○
整理番号
納付
区分
納期限
納期限
円
納付額
年度 月分
合 計
領収日付印
納付額
納付書（原符）
円
納付者
氏 名
保 育 料
円
円
納期限
納付番号
納付者
氏 名
備
納付金額
右記金額を領収しました。
考
領収日付印
領収日付印
ただし
様分
上記のとおり納付してください。
年
月
小田原市長
（小田原市／コンビニ本部控）
（金融機関／コンビニ店舗控）
（納付者控）
日
印
□
様式第３号（第９条関係）
保育料減額・免除申請書
年
小田原市長
月
日
様
保護者
住
所
ふりがな
氏
名
電話番号
保育料減額・免除につき次のとおり申請します。
施設・事業所名
入所児童名及び生
年
月
日
保育料の減額・免
除を申請する理由
年
月
日生
様式第４号（第９条関係）
保育料減額・免除決定通知書
第
年
号
月
日
様
印
□
小田原市長
次のとおり保育料減額・免除の決定をしましたので、通知します。
施設・事業所名
児童の氏名及び
生 年 月 日
減額・免除の理
由
決
保
定 □
育
料
保
減免しない。
育
□
減額する。
料 減
円
免
□
免除する。
額 減免後の保育料
円
円
その他必要事項
この決定について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起
算して60日以内に、小田原市長に対して異議申立てをすることができます。
また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定の通知を受けた日の翌
日から起算して６か月以内に、小田原市を被告として（訴訟において市を代表する者は、
市長となります。）提起することができます。ただし、異議申立てをした場合には、こ
の決定の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起
算して６か月以内に提起しなければなりません。
様式第５号（第１１条関係）
（表）
（裏）
９センチメートル
小田原市特定教育・保育施設及び特定
号
職
地域型保育事業の利用者負担等に関す
氏名
保育料滞納者財産差押証票
印
□
小田原市長
年
月
日発行
６センチメートル
第
る条例施行規則(抄)
（身分を証明する証票）
第13条 滞納処分のため財産の差押
えをする当該職員は、その身分を
証明する証票を携帯しなければな
らない。
２ 前項に規定する身分を証明する
証票は、保育料滞納者財産差押証
票（様式第５号）とする。