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様式第6号（第８条の２関係）
芦屋市留守家庭児童会延長保育利用申請書
平成 年 月 日
芦 屋 市 長 宛
保護者
〒 −
住所
氏名
㊞
午後７時までの時間延長を利用したいので下記のとおり申請します。
ﾌﾘｶﾞﾅ
男
・
女
児童名
学級名
利用開始
学級 生年月日
平成 年 月 日生
年 学年
平成 年 月 日から延長利用開始を希望
氏 名
関 係
お迎えに
来られる
可能性の
ある者
（１６歳以上）
※ 保護者が迎えに来られない場合は，同じ学級を利用している保護者の相互協力も可能です。
お迎えに来る可能性がある方の氏名，関係をすべて記入してください。
児童の安全確保のため，原則としてそれ以外の方のお迎えは認めません。
お迎えに来る方に変更が生じた場合は，必ず届け出てください。
※ 芦屋市留守家庭児童会の延長保育を利用するに当たり，下記事項に該当する場合は利用の許可の取消し
を行うことがあります。
１．午後７時までに保護者等が迎えに来ることができない場合
２．定められた育成料を滞納した場合
３．定められた規定を守らなかった場合
４．その他，学級の管理運営上支障をきたす事由が生じた場合
市 処理欄
利用料
￥
課長
係長
課員
課員