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申
出
書
私は、
平成２７年 ４ 月 １２ 日（日）執行の愛知県議会議員一般選挙において、
扶桑町選挙管理委員会臨時職員として勤務することを希望します。
ふりがな
氏
名
生年月日
現
住
所
連
絡
先
昭和・平成
自宅・携帯
年
月
-
日
-
職
業
（学校名）
自宅より役場又は最寄り駅までの道順・目標を図示してください。