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平成２７年
月
日
第６期四谷地区協議会委員応募用紙（公募）
フリガナ
氏
名
住
所
電
話
携
帯
ＦＡＸ
電
話
メールアドレス
四谷地区での
・地域活動経験
・所属団体
地域活動経験（ありましたらご記入ください）
等 所属団体
（
）
上記の住所・電話等の情報につきましては、四谷地区協議会の活動に伴う事務連絡のため、使用させ
ていただきますので、差し支えない範囲でご記入ください。取得した個人情報は、本人の承諾があると
きを除き、四谷地区協議会の事業以外に利用し、又は第三者に提供し、若しくは使用させることはあり
ません。
所属希望活動に○印をご記入ください。
※各分科会が、事業やイベントごとに立ち上げる「実行委員会」への参加は自由にできます。
（実行委員会の委員募集は別途行います）
①第１分科会
②第２分科会
③第３分科会
「まちづくりを
「健康で安心な
「生活環境・
コミュニティづくりを
考える」
考える」
（地域課題・歴史・文化
④広報担当
まち美化を考える」 協議会広報誌「声」
（ボイス）の発行
（みどり・環境・リサイクル）
自治・観光まちづくり
（子ども・高齢者・健康）
●地域の窓口実行委員会
防災・地域安全）
●四谷お宝さがし実行委員会
●観光まちづくり実行委員会
志望動機をご記入ください
申込方法
郵送、ＦＡＸ、または直接四谷特別出張所内 事務局へご持参ください。
締切日
平成２７年３月２０日（金）必着
四谷地区協議会事務局
〒160-8581 内藤町 87 番地(特別出張所内)
Tel （３３５４）６１７１
Fax （３３５０）９４０３