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　平成　年　月　日
住　所
氏　名
印
平成２７年度徳島県パラリンピック等選手育成強化支援事業申請書
次のとおり、パラリンピック等選手育成強化支援事業に申請します。
（ふりがな）
氏　名
申　請　者
性　別
生年月日
男 ・ 女
平成　・　昭和　年　月　日　（　）才
〒
現住所等
電話 （　）　FAX　（　）　-
（ふりがな）
名　称
所　属　先
（勤務先等）
〒
現住所等
電話 （　）　-
障 が い 種 別
手帳の有無
障がい名及び
障がいの程度
競　技　種　目
競　技　歴
（過去の主な成績・記録等）
今後の活動予定
（主な参加大会・合宿等）
目標及び
平成27年度事業計画
（大会参加に係る経費等）
障がい者スポーツの
振興に係る取組み
身体　（　肢体　・　視覚　・　聴覚　）　・　知的　※該当するものに○印を
有　・　無　※該当するものに○印を