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チャグチャグスポーツクラブ入会申込書
小・中・高校生　用
※　希望する種目に印を付けて下さい。年会費5,000円で何種目でも選択できます。
※　記入漏れがないようにお願いします。
記入漏れがありますと、スポーツ保険が適用されない場合があります。
□　ｿﾌﾄﾃﾆｽ（小）　□　ｿﾌﾄﾃﾆｽ（中）　□　ﾊﾞﾚｰﾎﾞｰﾙ　□　ﾊﾞｽｹｯﾄﾎﾞｰﾙ　□　体操　□　剣道（総合）　□　剣道（東部）　□　陸上競技　□　ﾗｸﾞﾋﾞｰ（小）　□　ﾗｸﾞﾋﾞｰ(中）　種　目
□　女子ｻｯｶｰ　□　空手道　□　卓球　□　相撲　□　野球　□　ﾊﾞﾄﾞﾐﾝﾄﾝ（月水曜）　□　ﾊﾞﾄﾞﾐﾝﾄﾝ(第2・4土）　□　総合ﾃﾆｽ(土曜）　□　東部ﾃﾆｽ(月火水金曜）　□　東部ﾃﾆｽ（毎土 小）　□　東部ﾃﾆｽ（毎土 中）　□　東部ﾃﾆｽ(木曜）　申込み日 平成　年　月　日
ふりがな
男
・
女
氏　名
学校名・学年
学校
学年
新　規　・　更　新
血液型
生　年　月　日
平成　年　月　日
型
満　歳
（平成２７年４月の新学年を記入）
身　長
㎝
体　重
㎏
住　所　〒　(　-　）
滝沢市
鵜飼 ・大沢
大釜 ・ 篠木
緊急連絡先　※　携　帯　（　－　－　）
ＴＥＬ　（　）
(メールアドレス　既往症
競技歴
指導者配布用名簿に、住所・電話番号を載せることについて　（日程変更等の連絡）
（連絡網には、電話番号を掲載することをご了承願います。）
＠
)
（チャグスポ・スポ少など）　載せても良い　・　載せないでほしい
※　平成27年度、家族でチャグチャグスポーツクラブに入会申込している方が居る場合は氏名・種目を記入願います。
氏　名
種　目
一　括
5,000円　・　3,000円
分　割（1回目）
3,000円
分　割（2回目）
保険料
800円　・　1850円
保険料
800円　・　1850円
2,000円
続　柄
日　付
／
受領印
日　付
／
受領印
日　付
／
受領印
※　会費の分割(申込時3,000円、2回目2,000円)が出来ますが、納入は６月末までと致しますのでご了承願います。
チャグチャグスポーツクラブの趣旨に賛同し、下記の事項を了承のうえ入会します。
（保護者はサポート会員として同時に入会となります。なお、会費はありません。）
1 当クラブの事業について、クラブ会員、サポート会員は、積極的に参加協力するものとする。
2 当クラブの規約を遵守し、活動中の事故の補償については、スポーツ安全保険適用内とする。
3 当クラブ事業に関する、事故、怪我等については保護者である私が一切の責任を持ち、クラブ指導者にいかなる責任
をも問いません。なお、本人の健康状態が良好であることについても、保護者である私が責任を持ちます。
4 当クラブのホームページ、広報誌等に掲載される会員の肖像権はクラブに帰属する。
平成　年　月　日　保護者　住　所
氏　名　印
クラブで取得した個人情報については、適切に管理・保護いたします。