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平成２７年度地域コミュニティの政策イノベーション能力（つなぐ力）開発研修
受講申込票
申込
番号
ふりがな
性別
氏　名
男・女
写真
4.5cm×3.5cm
勤務先・部署
生年月日
西暦：　年　月　日生（2015年4月1日現在満　歳）
最終学歴
西暦：　年　月　卒業/卒業見込
〒
現住所
E-mail：
電話：
〒
勤務先
E-mail：
電話：
日中連絡先
（いずれかに○印）　現住所　勤務先　その他　選考結果通知等送付先
（いずれかに○印）　現住所　勤務先　その他　〒
その他の連絡先
E-mail：
電話：
注1） 申込番号欄は記入しないでください。
注2） 勤務先は部署まで記入してください。
注3） 日中連絡先は、入学決定までの連絡を受ける場所となります。
注4） 日中連絡先及び選考結果通知等送付先は、必ず○印を付し、その他の場合は「その他の連絡先」に必ず記入してください。
注5） 記載事項に変更が生じた場合は速やかに届け出てください。
提出書類①-1
申込番号
履　歴　書
(西暦）年　月
学　歴
高等学校卒業から
記入すること。
なお、大学及び大
学院等での研究生
等として在学歴が
ある場合は、その
期間も記入するこ
と。
職　歴
事　項
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
公務員の場合：
合格した公務員試験の名称及び合格年（複数あるときは複数を記入し、採用さ
れた職種を記入）
非公務員の場合：
現職を得たときの区分（総合職、一般職、あるいは区分なし等）及び就職年
試験あるいは職種の名称
全ての職歴を記入
すること。
資　格
賞　罰
試験あるいは職種の名称（採用時）
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
注1） 申込番号欄は記入しないでください。
注2） 年は西暦で記入してください。
注3） 履歴事項はできるだけ詳細に記入するとともに、履歴に空白期間が生じないようにしてください。
提出書類①-2
申込番号
推　薦　状
地域コミュニティの政策イノベーション能力（つなぐ力）開発研修
申込者
を下記により推薦します。
年　月　日
（所属・職名）
（氏名）
事務担当課
郵便番号・所在地
担当者名
電話番号
FAX番号
メールアドレス
１．上記申込者を推薦する理由をご記入ください。
２．その他、選考に当たって参考になるような所見がありましたら記入願います。
注）　申込番号欄は記入しないでください。
提出書類②
印
自　己　P　R　書
申込者氏名
申込番号
地域コミュニティの政策イノベーション能力（つなぐ力）開発研修に申込む理由、及びこの研修に期待
すること、この研修の成果を受講後にどのように活かしたいと考えているかをお書きください。
注１）申込番号欄は記入しないでください。
提出書類③