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平成２７年度
借上自動車の契約申出書
平成
千葉県知事
鈴
木
栄
治
年
月
日
様
私は，平成２７年度借上自動車の契約について締結する意思がありますので，
本書のとおり関係書類を添えて申し出ます。
入札資格決定番号
法 人 等 名 称
印
代 表 者 職 氏 名
〒
住
所
担 当 者 職 氏 名
電
話
番
号
車両保有台数
タクシー
台，
ハイヤー
台
≪添付書類≫
１ 契約書 （２部）
＊
「契約書」及び「談合等及び暴力団等排除に係る契約解除と損害賠償に関する
特約条項」をとじたものを２部作成してください。
２
３
＊
契約書の乙欄に記名・押印の上，割印をして２部提出してください。
＊
２部のうち１部には 200 円の収入印紙を貼付してください。
営業所等一覧表 （１部）
認可書の写し （ﾀｸｼｰ・ﾊｲﾔｰ別に１部）
＊
４
一般乗用旅客自動車運送事業の運賃及び料金の認可書の写し
証明書 （ﾀｸｼｰ・ﾊｲﾔｰ別に１部）
＊
認可書の写しが原本と相違ない旨の証明
押印はすべて代表者印（又は年間代理人印）でお願いします。