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えがおの森保育園・おおもり駅前　定期利用保育申請書
(宛先） 株式会社千趣会チャイルドケア
えがおの森保育園・おおもり駅前
太枠内を記入してください。
※　申請内容が実際と異なる場合には、入所の申し込みをお断りする場合があります。
住所
保
護
者
申込日：平成 年 月 日
大田区
〒　－　自宅電話番号
フリガナ
携帯電話番号
（　）
氏名
続柄
（　）
携帯電話番号
えがおの森保育園・おおもり駅前の定期利用保育への入所を下記のとおり申し込みます
続柄
（　）
ファクシミリの有無　有　・　無
※該当する項目に○を付けてください
別途、申込みをしている保育所が　①あります：認可　②あります：認可外　③ありません
①、②と答えられた方のみ、お答えください。
該当する項目に○を付けてください
申請の結果…
一次（ 承諾 ・ 不承諾 ）
・
定期利用保育を希望する期間
平成２７ 年
※現在、在園している場合の保育所名
保育園
二次（ 承諾 ・ 不承諾 ・ 申請中 ）
月　日　から　平成 年 月末日 まで
（延長保育：　有　・　無）
定期利用保育の利用を必要とする理由（希望理由を具体的に書いてください）
フ リ ガ ナ
番
号
込
申
(
同
居
同
一
住
所
に
居
住
し
て
い
る
家
族
の
状
況
氏
申込児
童との
続　柄
名
児
童
世帯主
1
性別
女
番
男
保育園に送迎する人
送迎頻度順にご記載ください
氏名
氏
職 業
勤 務 先
通学 (園) 先
男
の
号
生 年 月 日 入園時の
満年齢
（和暦）
①
続柄
2
女
欄
に
氏名
男
○
)
3
印
女
を
男
4
つ
②
続柄
女
け
て
氏名
男
5
く
女
だ
さ
③
続柄
男
6
い
。
女
※ご希望の支払い項目に○を付けてください
・標準保育の申込み
※標準保育時間：8:30～17:30までのうち8時間以内です。
※利用料金：1日2,200円、月極44,000円です。
月極額　・　日額
※ご希望の利用項目に○を付けてください
・時間外保育の申込み
月極　・ スポット延長
・延長保育の申込み
（　希望する　・　希望しない　）
※ご希望の利用項目に○を付けてください
月極　・ スポット延長
※時間外保育：標準保育内で8時間を超える利用、7時30分から8時30分までの時間帯と、
17時31分から18時30分までの時間帯です。
※利用料金
：標準保育の時間内で8時間を超える部分：月極5,000円　／　スポット延長30分あたり500円
・ 7 時30分～ 8 時00分＝月極7,000円　／　スポット延長700円
・ 8 時01分～ 8 時30分＝月極7,000円　／　スポット延長700円
・17時31分～18時00分＝月極7,000円　／　スポット延長700円
・18時01分～18時30分＝月極7,000円　／　スポット延長700円
※延長保育時間は18:31～19:30までです。
※利用料金
・18時31分～19時00分＝月極2,000円　／　スポット延長200円
・19時01分～19時30分＝月極3,000円　／　スポット延長300円
（・18時31分～19時30分＝月極5,000円 ／　スポット延長500円 ）
曜日
月
火
水
木
金
土
始
：
：
：
：
：
：
・ 「時間外保育」ならびに「延長保育」の申込み理由
右記の理由の中で□に、チェックしてください。
「その他」については理由を記載してください。
※　①、②にチェックをされた方は保護者の就労状況が確認できる書類を添付してください。
：
：
：
：
：
：
①□　正規の終業時間が遅いため　※
利
用
終
希
望
の
合計時間
曜
日
・ うち時間外
保育時間
時
合計
間
うち延長保
育時間
合計
②□　残業（実績）のため　※
時間　分
時間　分
時間　分
時間　分
時間　分
時間　分
時間　分
時間　分
時間　分
時間　分
時間　分
時間　分
時間　分
時間　分
時間　分
時間　分
時間　分
時間　分
③□　その他
週の利用時間合計：　時間　分
※ 申込状況等を大田区に情報提供することに同意します。
□ はい
↑チェックを入れてください
受付番号
備考
確認