施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書（PDF 88KB）
別記第１号様式（第４条関係） 施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書 年 月 日 渋谷区長 殿 次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。 なお、本申込みによる利用者負担額決定等のために必要な住民税台帳及び住民票の閲覧、また、その情報に基づ き決定した利用者負担額を施設（事業者）等に提供することに同意します。 保護者 住所 氏名 印 電話 【児童について】 ふりがな 児童氏名 生年月日 性別 ・ ・ 男 女 利用を希望する期間 保護者との続柄 年 月∼小学校就学前まで 年 月まで 利用を希望する施設(事業者)名（第５希望以降がある場合、欄外又は別紙に記入してください。） 第１希望： 第２希望： 第３希望： 希望施設数 第４希望： ヵ所 希望する認定区分（○で囲んでください。） １号認定：幼稚園等を希望 ２号認定：保育所等を希望で、かつ利用希望日時点で満３歳以上 ３号認定：保育所等を希望で、かつ利用希望日時点で満３歳未満 「幼稚園等」とは、幼稚園・認定こども園（短・中時間保育） ・区立幼 保一元化施設（４・５歳児）などをいいます。 「保育所等」とは、保育所・認定こども園（長時間保育） ・小規模保育・ 家庭的保育・居宅訪問型保育・事業所内保育などをいいます。 幼稚園等と保育所等を併願する場合は、２号認定を○で囲んでくださ い。 【家族の状況について】 名 生年月日 男 女 男 女 保護者 ・ ・ ・ ・ 男 女 ・ ・ 男 女 ・ ・ 年 月 日現在 年 月 日現在 の居住地 の居住地 □渋谷区 □渋谷区 □その他 （ □渋谷区 □その他 ） （ □渋谷区 □その他 （ □その他 ） （ その他の家族の場合は特記事項を記入 男 女 ・ ・ 職業等 兄弟姉妹がいる場合は通っている学校名など 男 女 その他の同居家族 ・ ・ 年齢 性別 続柄 ふりがな 氏 【保育を必要とする理由】 保育所等の利用を希望する場合のみ、該当する内容に☑をしてください。 □就労 □妊 娠 ・ 出 産 □疾 病 ・ 障 害 □介護等 □災害復旧 □就学 □その他 ） ） 備考〔単身赴任等〕
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