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平成２７年度
長野県心理専門相談員(臨床心理士)応募申込書
№１
ふりがな
性
氏
別
男 ・ 女
名
写 真 貼 付
胸から上正面脱帽
生年月日
昭和・平成
年
月
日
（
歳）
H27年4月1日現在
タテ４㎝ ヨコ３㎝
（３ヶ月以内撮影）
平成
〒
現 住 所
電話
－
－
携帯
－
－
E－mail
勤務先名
職 名
現 在 の
勤 務 先
住
〒
所
電話
連絡方法
－
自宅 ・
－
勤務先
FAX
（いずれかに○）
履
区分
卒業（修了）年月日
最終 昭和・平成
年
月
学歴
卒業（修了）・卒業見込
－
－
連絡時間帯等
歴
大学または大学院等（学部・学科・専修等）
専
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
攻
攻
専 攻
臨床心理士資格認定協会指定
年
専
職
歴
賞罰
（ 長 野 県 教 育 委 員 会 ）
第
種・無
氏
名
№ 2
資格の名称
臨床心理士、
精神科医、そ
の他カウンセ
ラー等の資格
記
入
例
認定機関
登録・認証番号等
業務名
勤 務 場 所
活 動 期 間
○○相談員
△△中学校
平成７年～
△△中学校
勤務形態
年
数
３年６ヵ月
１日６時間、週３日勤務（１回８時間、年間1200時間）
心 理 臨 床 業 務 勤務形態
または児童生
徒を対象とし
た 相 談 業 務 の 勤務形態
経歴
(経験を有する
方のみ記載)
勤務形態
年
経 験 年 数 の 合 計（H27年１月末現在）
ヶ月
所属学会
・
研究会等
主な研修歴
臨床心理士と
して、大切に
考えたいこと
（抱負等）
県庁までの通勤時間
（主な通勤方法）
約
私は当該募集要項に掲げてある応募資格を満たしてお
り、この申込書の記載事項は事実に相違ありません。
時間
平成
氏名（自署）
分
年
月
日
印
住所･電話･履歴等は、心理専門相談員(臨床心理士)公募･選考関係の業務以外に利用すること
はありません｡
（ 長 野 県 教 育 委 員 会 ）
記入上の留意点
長野県教育委員会
１ 長野県心理専門相談員(臨床心理士)応募申込書の記入について
（１）
「生年月日」欄は、平成２７年４月１日現在の年齢を記載してください。
（２）写真については、３ヶ月以内に撮影した「胸から上正面脱帽」の写真を貼付ください。
（３） 記載内容について、詳しくお話をお聞きする場合がございます。
「連絡方法」欄は都合の
よい方を○で囲んでください。どちらでもよい場合は両方を○で囲んでください。「連絡時
間帯」欄は、最も連絡の取りやすい時間帯（8:30～17:00）を記載してください。
（４） 「最終学歴」欄は、大学または大学院の名称等について正確に記載してください。また、
「専攻」欄には、研究された領域を具体的に記載してください。
大学院は、臨床心理士資格認定協会の指定がある場合は、第１種・第２種の指定を記載
して下さい。指定がない場合は、「無」を○で囲んでください。
（５）
「心理臨床業務または児童生徒を対象にした相談業務の経歴」欄について、具体的かつ正確
に記載してください。
＊年間２８０時間程度の経験を１年と見なします。
（６）
「臨床心理士として、大切に考えたいこと」の欄については、教育相談等を進める上で、大
切に考えていること、心がけていること、予想される課題、これからの臨床心理士に心理
の専門家として求められていること等を、素直なお考えを述べてください。
（７）県庁までの通勤時間については、主な通勤手段とだいたいの通勤時間を記載してください。
（８）最後に、記載内容をご確認の上、署名（自署）押印をしてください。
（ 長 野 県 教 育 委 員 会 ）