1. No category

＜記載例＞
保　険　医
東北厚生局内の管轄事務所等変更届
保　険　薬　剤　師
①
保　険　医
保険薬剤師
（フリガナ）
トウホク　タロウ
氏　名
東北　太郎
生年月日
明治 ・ 大正
昭和 ・ 平成
医　籍
② 歯科医籍
薬剤師名簿
登録番号
保　険　医
保険薬剤師
登録記号
番　号
③
名　称
④
変
更
前
病　院
診療所
薬　局
・管轄内において、県を越える住所変更
城
医
歯
薬
男　・　女
○○年○○月○○日　生
号
登録年月日
明治 ・ 大正
昭和 ・ 平成
○○年○○月○○日
○○○○○ 号
登録年月日
昭和 ・ 平成
○○年○○月○○日
○○○○○
第
性　別
変更前の保険医療機関等を
記入してください。
東北厚生局病院
〒980-○○○○
所　在　地
宮城県仙台市青葉区○○○○○
TEL　（○○○）○○○－○○○○
〒○○○-○○○○
⑤　変更前の住所
宮城県○○市○○区○○○○○
（フリガナ）
⑥
変
更
後
病　院
診療所
薬　局
名　称
変更前の住所を
記入してください。
ヤマガタコウセイキョクビョウイン
変更後の保険医療機関等を
記入してください。
山形厚生局病院
〒○○○-○○○○
所　在　地
山形県○○市○○○○○
〒○○○-○○○○
⑦　変更後の住所
⑧　変更年月日
山形県○○市○○○○○
変更後の住所を
記入してください。
平成○○年○○月○○日
上記のとおり変更したので届け出します。
変更後の住所を
記入してください。
平成○○年○○月○○日
【 保険医又は保険薬剤師の氏名及び住所 】
提出日を記入してください。
（住所）
〒○○○-○○○○
認印を押印してください。
山形県○○市○○○○○
（氏名）
東北　太郎
印
TEL （○○○）○○○-○○○○
東北厚生局長　殿
添付書類　・保険医または保険薬剤師の登録票の原本（紛失の場合は紛失届を提出してください。）