第2回スイムピア水泳記録会 (TEPPEN MEET 2nd) 《申込用紙》 記入もれ、お間違いの無いようにお願い致します。 氏 名 性別 才 フリガナ 男 ・ 女 *2015年3月29日の満年齢 所属代表者氏名( ) 所 属 〒 - 住 所 連絡先 TEL( ) E‐mail携帯可( ) エントリー 分 秒 タイム エントリー 分 秒 ( 級) m タイム エントリー 分 秒 ( 級) m タイム エントリー 分 秒 ( 級) m タイム ↑検定へチャレンジされる方は、種目前の( )に級を記入して下さい。検定料1種目300円 (認定証と認定バッジ700円、記録証100円を希望される方は大会当日、認定種目終了後に大会受付で申請して下さい。) ( 個人種目 級) m *4種目以上参加される方は、もう1枚の申込用紙と一緒にご提出下さい。 4名の 合計年齢 4名の 合計年齢 m リレー種目 m *リレー種目は代表者1名が申込金お支払いと、リレーエントリー用紙をご提出下さい。 ○ 個人1種目 500円 × 種目 = ○ リレー1種目 1,000円 × 種目 = ○ プログラム予約 100円 × 部 = ○ 泳力検定料 300円 × 種目 = ○ 施設利用料 ( )円 × 名 = 1 円 円 円 円 円 ↑施設利用料金(幼児無料、小学300円、高校大学500円、大人700円、65歳以上420円、身障300円) ○ ワールド・スイム・アゲンスト 100円 マラリア募金(任意) × 口 = 円 申込金合計( )円 領 収 証 *上記の料金(申込金として) 様 \ - 印
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