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第2回スイムピア水泳記録会 (TEPPEN MEET 2nd)
《申込用紙》 記入もれ、お間違いの無いようにお願い致します。
氏 名
性別
才
フリガナ
男 ・ 女
*2015年3月29日の満年齢
所属代表者氏名( )
所 属
〒 -
住 所
連絡先
TEL( ) E‐mail携帯可(
)
エントリー
分 秒
タイム
エントリー
分 秒
(
級)
m
タイム
エントリー
分 秒
(
級)
m
タイム
エントリー
分 秒
(
級)
m
タイム
↑検定へチャレンジされる方は、種目前の( )に級を記入して下さい。検定料1種目300円
(認定証と認定バッジ700円、記録証100円を希望される方は大会当日、認定種目終了後に大会受付で申請して下さい。)
(
個人種目
級)
m
*4種目以上参加される方は、もう1枚の申込用紙と一緒にご提出下さい。
4名の
合計年齢
4名の
合計年齢
m リレー種目 m *リレー種目は代表者1名が申込金お支払いと、リレーエントリー用紙をご提出下さい。
○
個人1種目
500円
×
種目
=
○
リレー1種目
1,000円
×
種目
=
○
プログラム予約
100円
×
部
=
○
泳力検定料
300円
×
種目
=
○
施設利用料
( )円 ×
名
=
1
円
円
円
円
円
↑施設利用料金(幼児無料、小学300円、高校大学500円、大人700円、65歳以上420円、身障300円)
○
ワールド・スイム・アゲンスト
100円
マラリア募金(任意)
×
口
=
円
申込金合計( )円
領 収 証
*上記の料金(申込金として)
様
\ - 印