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（様式１）
参加表明書
平成○年○月○日
支出負担行為担当官
法務省大臣官房施設課長
名
執
雅
子
殿
（提出者）住
所
電話番号
提出者名 ㈱○○○○一級建築士事務所
代 表 者 役職名
氏
名
印
平 成 27年 2月 19日 付 け で 手 続 開 始 の 公 示 が あ り ま し た 平 成 ２ ６ 年 度 沖 縄 少 年 院 ・ 沖
縄女子学園（仮称）構内整備第２期工事監理業務に係る指名競争入札に参加を希望し
ま す 。 なお，予算決算及び会計令第７０条の規定に該当する者でないこと及び添付資
料の内容については事実と相違ないことを誓約します。
（作成者）
担当部署
氏
名
電
話
Ｆ Ａ Ｘ
ｅ － mail
（注）様式１から４及び契約書の写しを提出して下さい。
（様式２）
管理技術者の経歴等
①氏名
○○
③ 所 属 ,役 職
○○
②生年月日
(株 )○ ○ ○ ○
受注形態
才）
）（取得年月日：○年○月○日）
）（取得年月日： 年 月 日）
業務分野及び地位
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所
工事監理業務
（○
○○○○
④保有資格等
・一級建築士
（登録番号：○○
・（
） （登録番号：
⑤平成２１年度以降に担当した法務省発注の業務実績
業務名
○年○月○日
(
履行期間
○○分野○○○○技術者
H○ 年 ○ 月
)
～ H○ 年 ○ 月
･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所
(
)
･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所
(
)
･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所
(
)
･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所
(
⑥手持業務の状況（平成
年
月
)
日現在の手持業務）
合計（
業務名
発 注 者 (事 業 主 )
○○○○○○○○○○○○
○○○○業務
受注形態
業務概要
・ 単 独 ・ 共 同 体 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡
(
) (
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
H○ 年 ○ 月
) (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ～ H○ 年 ○ 月
・単独 ・共同体
(
）件
履行期間
) (
として従事)
（様式３－１）
各主任担当技術者の経歴等
①氏名
○○
③ 所 属 ,役 職
担当分野：建築
○○
②生年月日
(株 )○ ○ ○ ○
④保有資格等
・（
・（
○○○○
）
）
○年○月○日
（○
才）
【協力事務所所属の場合は，（協力事務所）と記入】
（登録番号：○○
（登録番号：
）（取得年月日：○年○月○日）
）（取得年月日： 年 月 日）
⑤平成２１年度以降に担当した法務省発注の業務実績
業務名
受注形態
業務分野及び地位
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所
工事監理業務
(
履行期間
○○分野○○○○技術者
H○ 年 ○ 月
)
～ H○ 年 ○ 月
･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所
(
)
･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所
(
)
･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所
(
)
･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所
(
⑥手持業務の状況（平成
年
月
)
日現在の手持業務）
合計（
業務名
発 注 者 (事 業 主 )
○○○○○○○○○○○○
○○○○業務
受注形態
業務概要
・ 単 独 ・ 共 同 体 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡
(
) (
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
H○ 年 ○ 月
) (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ～ H○ 年 ○ 月
・単独 ・共同体
(
）件
履行期間
) (
として従事)
（様式３－２）
各主任担当技術者の経歴等
①氏名
○○
③ 所 属 ,役 職
担当分野：構造
○○
②生年月日
(株 )○ ○ ○ ○
○○○○
受注形態
才）
）（取得年月日：○年○月○日）
）（取得年月日： 年 月 日）
業務分野及び地位
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所
工事監理業務
（○
【協力事務所所属の場合は，（協力事務所）と記入】
④保有資格等
・（
） （登録番号：○○
・（
） （登録番号：
⑤平成２１年度以降に担当した法務省発注の業務実績
業務名
○年○月○日
(
履行期間
○○分野○○○○技術者
H○ 年 ○ 月
)
～ H○ 年 ○ 月
･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所
(
)
･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所
(
)
･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所
(
)
･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所
(
⑥手持業務の状況（平成
年
月
)
日現在の手持業務）
合計（
業務名
発 注 者 (事 業 主 )
○○○○○○○○○○○○
○○○○業務
受注形態
業務概要
・ 単 独 ・ 共 同 体 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡
(
) (
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
H○ 年 ○ 月
) (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ～ H○ 年 ○ 月
・単独 ・共同体
(
）件
履行期間
) (
として従事)
（様式４）
協力事務所の名称等
事 務 所 名
所
在
代表者名
地
協力又は援
助を受ける
理由及び具
体的内容
業 務 分 野
事 務 所 名
所
在
代表者名
地
協力又は援
助を受ける
理由及び具
体的内容
業 務 分 野
事 務 所 名
所
在
代表者名
地
協力又は援
助を受ける
理由及び具
体的内容
業 務 分 野
事 務 所 名
所
在
地
協力又は援
助を受ける
理由及び具
体的内容
業 務 分 野
代表者名