児童手当用 口 座振 替 ( 変 更 ) 依 頼 書 郵送の場合は投函日を ご記入ください。 平成 ○○ 年 11 月 11 日 (あて先)成田市長 住 所 成田市 花崎町760番地 成田 受給者氏名 生年月日 ㍼・㍻ ## 太郎 年 1 ㊞ 1 月 日 成田市から私に支給される児童手当は、下記の口座に振り込んでください。 児童や配偶者の口座は 登録できません。 振込先 銀 振 込 先 ゆうちょ 行 〇五八 信用金庫 金 融 機 関 農 普 口 座 番 号 1 2 通 3 店 支 店 出張所 協 (店番号 預 金 種 目 本 ・ 当 4 058 ) 座 5 6 7 ※カタカナで記入してください。 口 座 名 義 ナリタ タロウ ※変更する口座は、受給者名義の口座に限ります。お子様や配偶者名義等への口座に変更 できません。 口座変更の方へ(旧金融機関名を記入してください。 ) (金融機関名) 千葉 銀行・信用金庫・農協 (支店名) (名義人氏名)※氏変更時のみ記入 ※受給者番号 ※処理 成田 支店
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