ウイルス肝炎セミナー 【香川会場】 進化しつづける 慢性肝炎・肝硬変の治療 会場 日時 平成27年4月2日(木) 19:30∼21:00(受付開始18:30∼) 参加費無料 JRホテルクレメント高松 3階「飛天」 高松市浜ノ町1-1 Tel 087-811-1111 セミナー事務局 FAX 03-5404-7564 参 加 申 込 票 ふりがな お名前 ( 歳) 施設名 ご所属 診療科名 ※どちらかにチェックをお願いします 役職名 □勤務先 □ご自宅 〒 ふりがな ご連絡先 Tel Fax 〈個人情報の取り扱いについて〉 セミナー申込時にご記入いただきました個人情報につきましては,㈱メディカルトリビューンにおいて下記のように取り扱います。同意のうえ, お申し込みください。 ・ 利用目的 ………………………… セミナー参加票の送付,単位取得のための申請,製品情報提供,各種セミナーのご案内に使用させていただきます。 上記利用目的範囲で共催・後援団体に対して提供することがありますが,第三者には提供いたしません。 ・ 第三者への提供 ………………… ご記入いただく個人情報はお申し込み者の任意ですが,ご記入がない場合,参加票の送付や単位取得のための申請 ・ 個人情報提供の任意性 ………… などができない場合があります。 不二印刷㈱(情報セキュリティマネジメントシステムISO/IEC 27001認証取得) に委託しております。 ・ 個人情報の委託 ………………… ・ 個人情報の開示・訂正・削除 … ご記入いただきました個人情報の開示・訂正・削除を希望される場合,または個人情報に関するお問い合わせは, 下記までご連絡ください。 ㈱メディカルトリビューン 個人情報保護管理者 管理本部長 0120-637-007(受付時間/平日10:00∼17:00) E-mail [email protected]
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