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様式 3
道路管理者損害賠償責任保険実績調書
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
商 号 ・ 名 称
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
代表者職・氏名
滋 賀 県 内 の 営 業 所 等
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
商 号 ・ 名 称
営 業 所 名
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
代表者職・氏名
郵
所
便
番
在
号
地
電話・FAX 番号
契 約 相 手 方
道 路 管 理 者
損 害 賠 償
責任保険実績
契
約
日
保 険 料 額
千円
記 載 担 当 者
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
記 載 担 当 者
職 ・ 氏 名
所
属
名
電
話
FAX 番号
電話
FAX