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契約書別紙
１） 担当介護支援専門員
氏名　連絡先：
２） 利用料金
・居宅介護支援利用料は介護サービスの提供開始以降1カ月あたり下記の表の
とおりです。
ただし、法定代理受領により当社の介護支援に対し介護給付が支払われる場合
利用者の自己負担はございません。
・介護保険適用の場合でも、保険料の滞納なとにより、保険給付金が直接業者に
支払われない場合、要介護度に応じて下記金額をいただき、当事業所からサービス提
供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を保険者の母市町村の担当窓口
に提出しますと、全額払い戻しを受けられます。
介護サービスの提供開始以降1ヶ月あたり
居宅介護支援費（Ⅰ）
利 用 料
要介護　１・２
１０，８９４円
要介護　３・４・５
１４，１５７円
初回加算（初回時）
３，２５２円
独居高齢者加算
１，６２６円
認知症加算
１，６２６円
退院・退所加算
３，２５２円
入院時情報連携加算Ⅰ
２，１６８円
入院時情報連携加算Ⅱ
１，０８４円
小規模多機能居宅介護連携事業所連携加算 ３，２５２円
緊急時等居宅カンファレンス加算
２，１６８円
・交通費
サービス提供地域（八王子市、日野市、あきる野市、昭島市）にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域の方は介護支援専門員がおたずねするための交通費の実費が必要です。
① 公共機関を利用した場合
実費
② 自動車を利用した場合
事業所からお住まいまでの走行距離に応じて、1ｋｍ毎に６０円