(様式4) 院内売店営業に係る仕入先一覧 所 申 請 者 電 在 地 話 商号・名称 代表者氏名 No 仕入先名称(支店等名) 左記の所在地(県及び市町村) 県内 取扱品目 県外 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 ≪記載例≫ 1.仕入先の会社は、㈱○○会社○○支店まで記載してください。 2.所在地は、都道府県及び市町村まで記載し、県内及び県外のいずれに〇を記載してください。 3.取扱品目は、弁当、おにぎり、惣菜、パン、乳製品、ジュース、果物、菓子類、日用雑貨、新聞など
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