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介護に関する申立書
平成
年
月
日
(宛先) 中央区福祉事務所長
住所
申立者
中央区
丁目
番
－
号
氏名
（介護をする方)
電話
（
）
私は、親族の介護をするため、保育が必要な状況を次のとおり申告します。介護の
状況に変更があった場合は、すみやかに申立書を再提出します。なお、介護が必要な
状況が終了した場合は保育園を退園することに同意します。
フ リ
ガ ナ
生年月日
児童氏名
年齢
保育園名
平成
年
月
日
保育園
平成
年
月
日
保育園
平成
年
月
日
保育園
被介護者氏名
(保護者との)続柄
生年月日
年
被介護者住所
月
日
電話番号
病名・障害名
介護の具体的状況
自宅療養・通院付き添い・入院付き添い・施設通所付き添い
年
月
日より
添付書類 身体障害者手帳・愛の手帳・診断書・介護保険被保険者証・その他(
（裏面もご記入ください）
)
【一週間のスケジュール】
※ケアプラン等があるかたは、そちらを添付していただいても構いません。
※介護の具体的な状況について、お尋ねする場合があります。
月
７時
８時
９時
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
20時
火
水
木
金
土