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受験番号
共栄大学教育学専攻科
入学志願票
写真貼付欄
フ リ ガ ナ
氏
名
性別
印
生 年 月 日 昭和・平成
年
月
男・女
日 生（
縦 4cm×横 3cm
歳）
ふ り が な
現 住 所
〒
平日昼間に連絡がとれる電話番号
勤 務 先
（有職者のみ）
名
称
住
所
電話番号
－
－
〒
－
－
年
月
学
歴
年
月
職
歴
年
月
所有する教員免許状（取得見込を含む）
○小学校教諭専修免許状の取得（いずれかに○）
希望する ・ 希望しない