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《 購入申込先 》
必要事項をご記入の上、下記申込先までお送りください。
郵送
〒419-0205　静岡県富士市天間　177-2　西山工業株式会社　営業企画　宛
FAX
0545-71-1332　西山工業株式会社　営業企画　行
申込日 （記入日）
年　月　日
商品購入申込書
お フリガナ
名
前
申
ご連絡先TEL
(
様
)
-　※不明点確認のためお電話をさせていただく場合がございます。
ご 〒　住
所
込
者
発
送
先
お
名
前
※商品の発送先となります。上記名前と同じ場合は未記入で構いません。
ご 〒
住
所
お支払方法
※商品の発送先となります。上記住所と同じ場合は未記入で構いません。
□ 銀行振込
※ 申込み受付け後、ご請求書を申込者様宛で発送させていただきます。
ご請求書にある指定口座まで振込みをお願いいたします。
(お支払い確認後に出荷の手続きに移らせていただきます。)
【商品】
商品名
単 価（税抜）
X Shot　（白）
100V仕様
126,000円
X Shot　（黒）
100V仕様
126,000円
X Shot　（赤）
100V仕様
126,000円
ご注文数
金 額（税抜）
台
円
台
円
台
円
合計
お申込みに関する
問合せ
送
料
円
TEL：0545-71-1340　（土・日・祝日を除く8時～17時）
＜１台あたり＞
一律　1,500円（税抜）
※北海道、沖縄、離島は
別途お見積りとなります。
商品の品質管理・お届けには万全を期しておりますが、万一お届
けした商品がご注文と違ったり、欠陥などの不備がございましたら
至急ご連絡ください。当社が返送料を負担のうえ交換いたしま
す。
お客様相談窓口　0120-002-835（土・日・祝日を除く 8時～16時）
※こちらに記入されたお客様の個人情報は、お品物の予約承りと送付以外の目的には使用いたしません。
※西山工業　記入欄
製品シリアル№
受付日
請求書発行
入金確認
商品発送