入 所 （委 託） 希 望 変 更 届
平成26年度 臨時保育所・小規模保育所・事業所内保育所、保育ママ共通 入 所 （委 託） 希 望 変 更 届 平成 年 月 日 豊 島 区 長 〔保護者〕 〒 住 所 豊島区 氏 名 自宅電話 携帯電話 児童名 生年月日 平成 年 月 日 上記児童の入所（委託）する希望施設を下記の通り変更します。 ※施設名は裏面参照 希望順位 1 2 3 4 5 【変更理由】 記号 番号 施 設 名 種別 記号 番号 臨 時 保 育 所 施設名 1 千早臨時保育所 60 （千早１丁目） 1 目白らるスマート保育所 14 （高田3丁目） 2 巣鴨らるスマート保育所 保 育 マ マ （ 自 宅 型 ） （巣鴨4丁目） 3 東池袋早樹保育園 小 規 模 保 育 所 2 西巣鴨１丁目 2 ― － Ｂ 4 ちとせ保育園 15 14 19 （池袋4丁目） 17 （南大塚3丁目） 1 メディママ保育園 Ｃ （西池袋5丁目） 5 高田３丁目 2 6 目白４丁目 2 7 千早１丁目 3 長崎すくすくルーム 13 （池袋本町1丁目） 7 南大塚早樹保育園 2 9 （長崎5丁目） Ｄ （雑司が谷2丁目） 6 わくわく保育園 4 雑司が谷２丁目 8 北大塚すくすくルーム（北大塚3丁目） 12 （東池袋2丁目） 5 ソラーナ池袋保育園 事 保 業 育 所 所 内 － 3 13 定員 ― 1 Ａ 施設名 定員 種別 記号 番号 5 保 育 マ マ （ 施 設 型 ） 104 9 105 9 10 駒込すくすくルーム （駒込1丁目） 12 11 東池袋すくすくルーム（東池袋5丁目） 9 12 西池袋すくすくルーム（西池袋5丁目） 9 13 池袋本町すくすくルーム（池袋本町4丁目） 9 14 西巣鴨すくすくルーム（西巣鴨1丁目） 9 15 南長崎すくすくルーム（南長崎3丁目） 9
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