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〔様式１〕
観察実験アシスタント希望者履歴書【記入例】
№
性別
ふりがな
(教育委員会記入）
生 年 月 日（年齢）
昭和
年
月
日 （ 歳）
平成
＊平成27年4月1日現在の満年齢を
☎（ - - ）
ご記入ください。
氏 名
（〒 - ）
現住所
写
真
（〒 - ）
☎（ - - ）
・写真の裏面に氏名を記入する
・上半身脱帽正面向きで６ヶ月
以内に撮影したもの
連絡先
携帯電話
学 校 名
最終
学歴
卒 業 年 月
＊大学生や大学院生の場合、
「在学中」とご記入ください。
保護者名
※未成年の
場合、ご
記入くだ
さい。
保護者住所
取 得 年 月
資 格 名
昭和○○年○月○日
所有資格
保護者連絡先電話番号
教員免許（小学校）
＊観察実験アシスタントには、教員免許
がなくても応募できます。
職 歴
勤 務 先
職 務 内 容
勤 務 期 間
∼
∼
∼
∼
理科支援員や観察実験アシスタントの活動歴（あり・なし） ※ありの場合、下記の欄にご記入ください。
勤 務 先
勤 務 期 間
＊理科支援員や観察実験アシスタントの活動歴について、
∼
「あり」「なし」いずれかに ○をつけていただき、「あり」に
○をつけた方は、下の欄にご記入ください。
∼
＊○をつけた曜日の下の欄に、活動
趣味
可能な時間帯をご記入ください。
特技
（例）8:30
移動方法
健康
状態
自動車 ・ 電車、バス ・ 自転車 ・ 徒歩
（ 通勤利用可能なもの全てに、○をつけてください ）
＊親族が在籍している小学校があればご記入ください。
17:30
移動可能地域
∼
∼
（通勤可能な地域全てに、○をつけてください）
西区・北区・大宮区・見沼区・中央区・桜区・浦和区・南区・緑区・岩槻区
活動可能な曜日(活動可能な曜日に○をつけてください。) 親族が在籍していて勤務できない小学校
月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金
活動可能な時間帯(活動可能な時間帯をご記入ください。)
小学校
・ ・ ・ ・ 小学校