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訂正が必要な場合は、二重線を引き、その上に訂正印を押してください。修正液や修正テープな
平成２６年度
申請書
記入例
どは使わないでください。
ご家族の中に、障害者手帳をお持ちの方がいらっしゃる場合は、手帳のコピーを添付してくださ
い。審査に有利になることがあります。
申請書を教育財務課または学
保護者の方についてご記入くだ
家賃金額を証明する書類は、所得の
校に提出される日付をご記入
さい。世帯主である必要はあり
審査に有利になることがあります。
ください。
ません。
平成 26 年度
就学援助費受給申請書（世帯票、同意書、委任状、預金口座届）
この申請書に記入・添付したものに相違ないので、次のとおり就学援助費の受給を申請します。
必ず、申請者名義の口座を指定してく
（提出先）川越市教育委員会教育長
申請日
平成
フリガナ
氏名
申
請
者
２７年
２月
カワゴエ
タロウ
川越
太朗
ださい。同居のご家族でも認められま
２３日
せん。
ゆうちょ銀行の場合、３ケタの振込み
〒350-８６０１
用の店番をご記入ください。
川越市 元町１－３－１
住所
指定した口座について、電話等でのお
）
（平成 26 年 1 月 1 日住所
住居状況
電話
１．持家
１．有
自身で記録していただきますようお願
２．無
銀行
小江戸
元町
信用金庫
農協
口座名義（カナ） カ
ワ
コ
０
１
２
口座番号
３
タ
４
川越
５
ロ
Ｈ
一朗
Ｈ
次朗
Ｈ
いします。
ゆうちょ銀行の場合は
3 桁の
支店
振込み用の店番を記入してく
ださい。
ウ
預金種別
６
学校名（学年）
続柄
続柄は、申請者から見た続柄をご
13 年
７月
９日
子
16 年
５月
11 日
子
はつかり小学校（ ４
年）
20 年 10 月
26 日
子
はつかり小学校（ １
年）
年
氏名
川越
かわごえ中学校（ １
月
学校（
日
生年月日
年）
記入ください。
年）
平成 25 年中の職業等
続柄
就学援助対象のお子さんを除
ＭＴＳＨ
43 年
１月
１日
申請者
給与所得 ・事業所得 ・ 年金
無職 ・ 学生 ・ 未就学いて、申請者を含む、住民票
教子
ＭＴＳＨ
47 年
６月
５日
妻
給与所得 ・事業所得 ・ 年金
上同一世帯の方全員をご記入
無職 ・ 学生 ・ 未就学
市
ＭＴＳＨ
19 年
12 月
４日
母
ください。
給与所得 ・事業所得 ・ 年金
無職 ・ 学生 ・ 未就学
ＭＴＳＨ
年
月
日
太朗
枠が足りない場合は、申請書
給与所得 ・事業所得 ・ 年金
無職 ・ 学生 ・ 未就学
を複数枚ご利用ください。
前学校
立
学校
※平成 26 年度中に他市の小中学校から転入した場合に記入してください。
平成２５年中の職業等は、必
□ 生活保護廃止（廃止日
特記事項
月
日）
ず、いずれかに〇をつけてく
□ 東日本大震災により被災した避難者
ださい。
次の１、２の事項に同意し、３の事項を川越市教育委員会に委任します。
就学援助の審査のために、申請者の世帯の住民情報、税務情報、児童扶養手当の
受給情報及び生活保護の受給状況を確認すること。
２
認定の場合、学校給食費を通学校の学校長が管理すること。
３
学校納入金及び学校給食費の未納があるとき、学校給食費以外の援助費を学校長
が管理し、未納分の充当処理をすること。
年
□ 児童扶養手当受給中
該当する場合は、□に
１
中学校に通うお子さんです。
※新 1 年生は 4 月からの学校名学年
Ｈ
世
帯
の
状
況
（
対
象
者
以
外
）
普通
就学援助の対象は、市町村立の小
生年月日
育子
本店
出張所
゛ エ
氏名
就
学
援
助
対
象
者
５５，０００円）※契約書の写しを添付してください。
問い合わせにはお答えできません。ご
０４９－２２４－６０８３
昨年度の認定
振
込
先
２．借家（家賃金額
✔
を記入してください。
（提出先）川越市教育委員会教育長
申請者名
川越
太朗
川
越印
左枠を読み、申請者が、署名ま
たは記名押印をしてください。