1. No category

軽自動車税申告（報告）書兼標識交付申請書
（原動機付自転車・小型特殊自動車）
平成　年　月　日
香美町長　様
つぎのとおり申告(報告)及び申請します。
申 告 の 理 由
新 規
変 更
種
別
原 動 機 付 自 転 車 小 型 特 殊 自 動 車 標 識 番 号 香美町
購入
所有者
第1種（50cc以下）
農耕作業用
譲受け
使用者
第2種　乙　(90cc以下）
その他
転入
住所
第2種　甲（125cc以下）
その他
標識番号
（　）
その他
納付義務発生
年　月　日
（　）
（　）
平成　年　月　日
ミニカー
旧標識番号
（　）
（　）
住 所
又は
所
所在地
〒
-
納
有 （ フリガ ナ）
税
氏名又は
（ 者 名称
申
告
生年月日 明･大･昭･平　年　月　日
・
報
住 所 〒
告
1.自己所有　2.所有権留保　3.商品車　4.リース車
所有形態
主たる定置場
㊞
電話番号
届
出
者
（ フリガ ナ）
氏名又は
名称
電話番号
2.　（　）
車
又は
住所
又は
所在地
1.左記所有者の住所又は所在地と同じ　（　）
名
型
式
及
び
年
式
原
動
機
の
型
式
型
年式
） 使
義
所在地
務 用
（ フリガ ナ）
者
氏名又は
者 名称
生年月日
※（）内は旧主たる
定置場所在の市町
村名を記入
5.その他　（　）
車
体
番
号
型
式
認
定
番
号
総 排 気 量 又 は 定 格 出 力
cc
kw
㊞
明･大･昭･平　年　月　日
電話番号
販譲
売渡
証
明
書
上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。
平成　年　月　日
住所又は所在地
氏名又は名称
電話番号
㊞